О. Д. Шехтман, Ш. Ш. Элиава, Ю. В. Пилипенко и др.

Лечение интрадуральных аневризм ВСА больших и гигантских размеров, или так называемых параклиноидных аневризм, представляет собой cложную хирургическую задачу, требующую высокого профессионализма нейрохирурга. Несмотря на большое количество публикаций на эту тему, общепринятой классификации параклиноидных аневризм до сих пор нет.

Цель настоящей работы — анализ определений и классификаций аневризм ВСА, имеющихся в медицинской литературе, и представление собственной хирургической классификации параклиноидных аневризм ВСА. 

Материал и методы. Анализ ангиографических данных и хирургического лечения 260 больных с большими и гигантскими аневризмами ВСА, госпитализированных в Национальном научно-производственном центре нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко за период с 2001 по 2015 г. 

Результаты и заключение. По результатам сопоставления данных обследований и хирургических вмешательств разработана классификация крупных и гигантских аневризм ВСА, в основе которой лежит расположение шейки аневризмы по отношению к стенке ВСА, направление купола аневризмы и тип ее клипирования. Номенклатура и классификация больших и гигантских аневризм ВСА остаются спорным вопросом, подход к которому отражает личный взгляд и опыт оперирующих нейрохирургов. Классификация, которая используется в нашем отделении с 1996 г., подразумевает деление аневризм на передние, задние, медиальные, латеральные и переходные (пограничные). Она проста для применения, основана на ангиографической картине и подразумевает определенную хирургическую тактику выключения аневризмы.

Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко

H. Akram, S. Miller, S. Lagrata et al.

Цель исследования: изучить механизм действия глубокой стимуляции головного мозга при рефрактерной хронической кластерной головной боли и выявить оптимальную мишень в вентральной области покрышки.

Методы. Семи пациентам с рефрактерной хронической кластерной головной болью провели предоперационную МРТ с высоким пространственным и угловым разрешением. Одностороння магнитная имплантация под МРТ-контролем проводилась у 5 пациентов, двухсторонняя – 2 пациентам. Объемы активации ткани генерировались вокруг активных свинцовых контактов. Через двенадцать месяцев после операции для идентификации вокселей, ассоциированных со снижением головной боли, использовалась воксельная морфометрия. Вероятностная трактография была использована для идентификации целостности объемов активации головного мозга у респондентов (пациенты с уменьшением головной боли ≥30%).

Результаты. Послеоперационных осложнений не отмечалось. Средняя продолжительность наблюдения составила 34 ± 14 месяцев. У пациентов отмечалось снижение нагрузочной головной боли на 76 ± 33, степени тяжести приступа на 46 ± 41%, частоты головной боли на 58 ± 41% и длительности атаки при последнем наблюдении на 51 ± 46%. Шесть пациентов ответили на лечение. Наибольшее снижение нагрузочной головной боли было ассоциировано с активацией области, расположенной на 6 мм в поперечном направлении, на 2 мм кзади и на 1 мм ниже средней части третьего желудочка. Средний активирующий объем респондентов был расположен на тригеминогипоталамическом тракте, соединяющем тройничную систему и другие ядра ствола головного мозга, связанные с модуляцией ноцицепции в гипоталамусе, а также префронтальную и мезиальную височную области.

Выводы. Авторы определили оптимальный участок стимуляции и структурную связность мишени глубокой стимуляции головного мозга для кластерной головной боли, объясняя возможные механизмы действия и патофизиологию болезни.

Neurology. Pub. Online, октябрь 2017

S.J. van Veluw, A. Lauer, А. Charidimou et al.

Цель исследования: изучить патофизиологические основы диффузионно-взвешенных изображений (DWI) у пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией (ЦAA), которым была выполнена стандартная МРТ. В частности, авторы протестировали (1) были ли повреждения по данным DWI преимущественно у лиц с предшествующими изменениями на DWI, (2) провели перекрестное сравнение с хроническими кортикальными церебральными микроинфакторами (ЦМИ) и оценили (3) эволюцию DWI-повреждений с течением времени.

Методы. В исследование были включены пациенты с вероятной ЦАА (n = 79), которым провели как минимум 2 МРТ. Повреждения на DWI оценивались в каждый момент времени. Появление и особенности повреждений были оценены на имеющихся структурных снимках. Также были изучены присутствие и бремя других нейровизуализационных маркеров болезни малых сосудов (гиперинтенсивности белого вещества, микрокровоизлияния, поверхностный сидероз коры головного мозга и хронические кортикальные 

Результаты. Среди 221 DWI-сканирований (79 пациентов с 2 DWI-изображениями, 40 с ≥3) у 28 пациентов на DWI было обнаружено 60 повреждений. У пациентов с DWI-повреждениями при скрининге не определялись большие шансы дополнительных изменений по сравнению с пациентами без поражений на DWI при скрининге. DWI-поражения были связаны с хроническими кортикальными ЦМИ и кортикальным поверхностным сидерозом, но не с другими маркерами. Для 39/60 DWI поражений > 1 МРТ-последовательность была доступна для последующего наблюдения за развитием поражения. При последующем анализе 24 (62%) были верифицированы как хронические повреждения, 5 - как кавитации, 18 - как некавитируемые инфаркты, а 1 - геморрагическая трансформация.

Выводы. Основываясь нейровизуализационных характеристиках, а также на связи с хроническими кортикальными ЦМИ, повреждения на DWI, по-видимому, имеют ишемическое происхождение.

Neurology. Pub. Online, октябрь 2017

Sh.L. Risacher, W.H. Anderson, A. Charil et al.

Цель исследования: проверить, могут ли данные об объемах коры головного мозга и гиппокампа, измеренные in vivo с использованием объемного МРТ-изображения (vMRI), быть использованы для определения подтипов болезни Альцгеймера (БА) и для прогнозирования скорости клинического снижения функций.

Методы. в исследование были включены пациенты с амилоид-положительной БА из исследования Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (ADNI) 1 и ADNI2 с МРТ при скрининге (n = 229) и 2-летним клиническим наблюдением (n = 100). Подтипы БА (уменьшение гиппокампа [hpSpMRI), преимущественно лимбический [LPMRI], типичная БА [tADMRI]) были определены в соответствии с алгоритмом, аналогичным недавно предложенному для тау-невропатологии. Отношения между базовым объемом гиппокампа и объемным отношением коры (HV:CTV) и клиническими переменными были изучены как с помощью непрерывной регрессии, так и с использованием категориальных моделей.

Результаты. Когда участники были разделены на группы, группа HpSpMRI продемонстрировала значительно более БА-подобный гипометаболизм на 18F-фтордезоксиглюкозе-ПЭТ (p <0,05) и большее снижение исполнительной функции при скрининге (p <0,001). Другие базовые клинические показатели не различались в трех группах. Участники с HpSpMRI также продемонстрировали более быстрое последующее клиническое ухудшение по сравнению с группой LPMRI по шкале оценки болезни Альцгеймера, ADAS-Cog13, MMSE, а также функциональному опроснику (все p <0,05) и с tADMRI по шкале MMSE и уровню клинической деменции (CDR-SB) (оба p <0,05). Наконец, большее отношение HV: CTV было связано с более низкой исполнительной функции при скриниге и более быстрым снижением показателей шкал CDR-SB, MMSE и ADAS-Cog13 (p <0,05). Эти ассоциации были обусловлены в основном размером атрофии коры головного мозга, а не гиппокампа.

Вывод. Подтипы БА с фенотипами, соответствующими таковым при тау-невропатии, можно идентифицировать in vivo с помощью vMRI. Повышенное соотношение HV:CTV было прогнозом более быстрого клинического ухудшения у пациентов с БА, которые клинически не отличались при скрининге, за исключением разницы исполнительной функции.

Neurology. Pub. Online, октябрь 2017

L. Novakova, H. Zetterberg, P. Sundström et al.

Цель исследования: изучить влияние активности болезни, инвалидности и болезнь-модифицирующей терапии (DMTs) на сывороточный тонкий полипептидный нейрофиламент (NFL), а также корреляцию между концентрациями NFL в сыворотке и ликворе, при рассеянном склерозе (РС).

Методы: концентрацию NFL измеряли в парных образцах сыворотки и ликвора (n = 521) у 373 участников: 286 пациентов с РС, 45 – с другими неврологическими заболеваниями, 42 – условно здоровые лица (УЗЛ). У 138 пациентов с РС образцы сыворотки и ликвора были получены до и после лечения DMTs со срединным интервалом в 12 месяцев. Концентрацию NFL в ликворе измеряли с помощью иммуноферментного анализа. Концентрацию NFL в сыворотке измеряли с помощью собственного анализа сверхчувствительной одномолекулярной матрицы.

Результаты. При РС корреляция между сывороточным и ликворным NFL составляла r = 0,62 (p <0,001). Концентрации сыворотки были значительно выше у пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим РС (16,9 нг/л) и у пациентов с прогрессирующим РС (23 нг/л) по сравнению с УЗЛ (10,5 нг/л, р <0,001 и р <0,001 соответственно). Лечение DMTs снижало уровень сывороточного NFL с 18,6 (межквартильный интервал [IQR] 12,6-32,7) нг/л до 15,7 (IQR 9,6-22,7) нг/л (р <0,001). Пациенты с рецидивом или с активностью заболевания по данным нейровизуализации имели значительно более высокий уровень NFL в сыворотке, чем у пациентов с ремиссией (р <0,001) или у пациентов без новых очагов на МРТ (р <0,001).

Вывод. Уровни NFL в сыворотке и церебро-спинальной жидкости имели сильную корреляцию, что указывает на то, что использование образцов крови может заменить образцы церебро-спинальной жидкости для этого конкретного маркера. Активность болезни и DMT оказывали сходное влияние на концентрации NFL в сыворотке и ликворе. Повторные определения NFL в периферической крови для подтверждения аксонального повреждения могут представлять новые возможности мониторинга РС.

Neurology. Pub. Online, октябрь 2017

K. Cumming, A.D. Macleod, Ph.K. Myint, C.E. Counsell

Цель исследования: сравнить изменение массы тела с течением времени у пациентов с болезнью Паркинсона (БП), лиц с атипичным паркинсонизмом и у лиц группы контроля; а также выявить исходные факторы, влияющие на потерю веса при паркинсонизме и проверить, предсказывает ли она плохой исход.

Методы. Авторы проанализировали результаты исследования Parkinsonism Incidence in North-East Scotland (PINE), в котором изучалась заболеваемость в популяционной проспективной когорте пациентов с паркинсонизмом; группу контроля составили практически здоровые лица, соответствующие основной по полу и возрасту. Анализ смешанных моделей описывал изменения веса у пациентов с БП, с атипичным паркинсонизмом и у лиц группы контроля. Исходные детерминанты продолжительной клинически значимой потери веса (> 5% потери от исходного уровня) и связи ранней устойчивой потери веса со смертью, деменцией и зависимостью от паркинсонизма изучались с использованием регрессии Кокса.

Результаты. В исследование было включено в общей сложности 515 участников (240 лиц контрольной группы, 187 лиц с БП, 88 – с атипичным паркинсонизмом) за медиану 5 лет. У пациентов с атипичным паркинсонизмом отмечалась более низкая масса тела по сравнению с пациентами с БП, которые, в свою очередь, были легче, чем лица контрольной группы. Пациенты с БП теряли вес быстрее, чем лица контрольной группы; потеря веса была наиболее быстрой при атипичном паркинсонизме. После многовариантной коррекции на потенциальные факторы, только возраст был независимо связан с устойчивой клинически значимой потерей веса (отношение рисков [HR] для 10-летнего прироста возраста составило 1,83, 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,44-2,32). Потеря веса, возникающая в течение 1 года после диагноза, была независимо связана с повышенным риском зависимости (HR 2,11, 95% ДИ 1,00-4,42), деменцией (HR 3,23, 95% ДИ 1,40-7,44) и смертью (HR 2,23, 95% ДИ 1,46-3,41).

Вывод. Потеря веса происходит в раннем паркинсонизме и выше при атипичном паркинсонизме, чем при БП. Ранняя потеря веса при паркинсонизме имеет прогностическое значение, а целевые диетические рекомендации для предотвращения этой потери могут улучшить долгосрочные исходы.

Neurology. Pub. Online, октябрь 2017

Резюме EPAR (Европейский доклад по публичной оценке препарата) по препарату Лакосамид Аккорд. В резюме изложены состояния, при которых может быть использован препарат. 

Лакосамид Аккорд – противоэпилептический препарат, используемый для парциальных припадков у пациентов с эпилепсией в возрасте 16 лет и старше. Препарат можно использовать для лечения парциальных приступов с или без вторичной генерализации.

Лакосамид Аккорд может быть рекомендован в качестве монотерапии или в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами. Активное вещество - лакосамид. Лакосамид Аккорд является генериком авторизованного в ЕС препарата Вимпат. 

Препарат отпускается только по рецепту и доступен в виде таблеток (50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг). Обычная начальная доза составляет 50 мг два раза в день, которая может быть увеличена еженедельно до максимальной дозы 300 мг два раза в день, если используется в качестве монотерапии, или 200 мг два раза в день, если используется в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами. Если врач решает, что необходим более быстрый эффект, то лечение Лакосамидом Аккорд может быть начато с более высокой первой дозы (так называемой нагрузочной дозы). Отмена препарата происходит постепенно.

Исследования по преимуществам и рискам активного вещества в одобренных целях уже проводились с использованием эталонного препарата Вимпат, поэтому нет необходимости повторять их для Лакосамида Аккорд. 

EPAR пришло к выводу о том, что в соответствии с требованиями ЕС Лакосамид Аккорд сопоставим с Вимпат. Таким образом, мнение Агентства состояло в том, что, как и для Вимпат, преимущества от препарата превышают идентифицированный риск. Препарат был одобрен для использования в ЕС.

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/004443/WC500235572.pdf, октябрь 2017

Габапентин ассоциируется с редким риском серьезного угнетения дыхания даже без сопутствующего приема опиоидных препаратов. Пациенты с дыхательной недостаточностью, респираторными или неврологическими заболеваниями, почечной недостаточностью, а также лица, получающие в качестве сопутствующей терапии препараты, угнетающие ЦНС и лица пожилого возраста могут подвергаться более высокому риску возникновения тяжелого дыхания. Для этих пациентов может потребоваться корректировка дозы.

Рекомендации для медицинских работников:

- Предполагать риск угнетения ЦНС, включая тяжелое угнетение дыхания при использовании габапентином;

- Рассмотреть вопрос о необходимости корректировки дозы у пациентов с повышенным риском развития угнетения дыхания, включая лиц пожилого возраста, пациентов с нарушенной функцией дыхания, респираторными, неврологическими заболевания или почечной недостаточности, а также пациентов, принимающих другие препараты, угнетающие ЦНС;

- Сообщать о любых подозрительных побочных реакциях.

Европейский обзор габапентина был вызван сообщениями пациентов, у которых развилась дыхательная недостаточность без одновременного использования опиоидных препаратов. Рассмотрев имеющиеся данные из сообщений и данных литературы, в обзоре было рекомендовано изменить информацию о габапентине и включить предупреждения о тяжелом угнетении дыхания (редко; может встречаться у 1 из 1000 пациентов).

Рекомендации по минимизации риска.

Коррекция дозы может потребоваться пациентам с повышенным риском возникновения этой побочной реакции, в том числе:

- с нарушенной функцией дыхания или респираторными заболевания;

- с неврологическими заболеваниями;

- с почечной недостаточностью;

- использующих препараты, угнетающие ЦНС;

- лицам пожилого возраста.

Напоминание о риске с одновременным использованием опиоидных препаратов.

Необходимо помнить, что при назначении габапентина пациентам, которым требуется сопутствующее лечение опиоидными препаратами, следует внимательно следить за симптомами угнетения ЦНС, такими как сонливость, седативный эффект и угнетение дыхания. Также должна быть уменьшена доза либо габапентина, либо опиоидных препаратов, соответственно.

www.gov.uk/drug-safety-update/gabapentin-neurontin-risk-of-severe-respiratory-depression, октябрь 2017

Основываясь на дополнительном обзоре, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) рекомендует не отменять препараты бупренорфин и метадон, используемые для лечения наркотической зависимости, у пациентов, принимающих бензодиазепины или другие препараты, угнетающие центральную нервную систему (ЦНС). Одновременное использование этих препаратов увеличивает риск серьезных побочных эффектов; однако вред, причиненный наркотической зависимостью, может перевесить эти риски. Тщательный контроль приема препаратов специалистами здравоохранения может снизить эти риски. FDA требует, чтобы эта информация была добавлена в листки-вкладыши бупренорфина и метадона, а также подробная рекомендация по минимизации рисков использования лекарственных препаратов и бензодиазепинов вместе.

Бупренорфин и метадон помогают людям снижать или избавиться от опиоидной зависимости, включая лекарственные препараты, отпускаемые по рецепту, и героин. Было показано, что метадон и бупренорфин эффективны в снижении негативных последствий для здоровья и жизни, связанных с опиоидной и другими зависимостями. Эти препараты часто используются в сочетании с консультированием и поведенческой терапией, а пациентов можно назначать их на длительный срок. Бупренорфин и метадон работают, воздействуя на те же части мозга, что и опиоид, к которому пациент пристрастился. Бупренорфин и метадон также помогают уменьшить тягу.

Многие пациенты с опиоидной зависимостью могут также использовать бензодиазепины или другие препараты, угнетающие ЦНС под руководством медицинского работника, либо незаконно. Несмотря на серьезные риски комбинированного использования этих препаратов, прекращение лечения пациентов с зависимостью из-за использования бензодиазепинов или препаратов, угнетающих ЦНС, вряд ли помешает пациентам использовать эти препараты вместе. Вместо этого комбинированное использование препаратов может продолжаться за рамками лечения, что может привести к более серьезным результатам.

Специалисты здравоохранения должны предпринять несколько действий и некоторые меры предосторожности, а также разработать план лечения, в случае совместного использования бупренорфина или метадона с бензодиазепинами или другими препаратами, угнетающими ЦНС. К ним относятся:

- Обучение пациентов серьезным рискам комбинированного использования, включая передозировку и смерть, которые могут возникать при использовании препаратов, угнетающих ЦНС, даже при использовании в соответствии с рекомендациями, а также при незаконном использовании.

- При старте терапии, разработка плана лечения при использовании предписанных и/или незаконно используемых бензодиазепинов или других препаратов, угнетающих ЦНС.

- По возможности снизить дозу бензодиазепина или другого препарата, угнетающего ЦНС, до полного прекращения приема.

- Необходимо еще раз уточнить диагноз в случае, когда пациент получает предписанные бензодиазепины или другие препараты, угнетающие ЦНС, при тревоге или бессоннице и рассматривает другие варианты лечения этих состояний.

- Мониторинг употребления запрещенных наркотиков.

Пациенты, принимающие препараты для лечения зависимости, должны продолжать использовать эти лекарства в соответствии с предписаниями. Пациентам не следует прекращать принимать другие предписанные препараты без предварительной беседы со своим врачом. 

www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm575307.htm, Pudlished online, сентябрь 2017

В.П. Жердев, Г.Б. Колыванов, А.А.  Литвин и др.

Резюме. На здоровых добровольцах проведено фармакокинетическое исследование нового оригинального дипептидного анксиолитика ГБ-115, разработанного на основе эндогенного тетрапептида холецистокинина. ГБ-115 назначали в виде таблеток при однократном применении возрастающих доз 1, 3, 7, 11 и 15 мг. Установлено, что в зависимости от дозы ГБ-115 определялся в плазме крови всех добровольцев в течение 2–6 ч после приёма лекарственного средства. ГБ-115 быстро всасывался в системный кровоток из желудочно-кишечного тракта добровольцев, величины Сmax/AUC0-T для доз 3–15 мг в среднем составляли 0,482–0,552 ч–1. ГБ-115 хорошо распределялся в тканях и жидких средах организма и достаточно быстро выводился из плазмы крови. Среднее значение периода полувыведения препарата изменялось в диапазоне 0,6–1,0 ч. Величины Сmax в среднем изменялись от 7,29±2,83 нг/мл (доза 1 мг) до 44,02±13,23 нг/мл (доза 15 мг). Величина кажущегося объёма распределения ГБ-115 после приёма в дозах 1–15 мг составляла в среднем 2,47 л/кг. На основании полученных результатов, можно говорить о том, что при возрастании дозы ГБ-115 с 1 до 15 мг происходит прямо пропорциональное увеличение дозозависимых фармакокинетических параметров, что указывает на линейный характер фармакокинетики ГБ-115 в изученном диапазоне доз.

Фармакокинетика и фармакодинамика. – 2017. - №1. – С. 52-56.