К.В. Антонова, Р.Б. Медведев, А.А. Шабалина и др.

Сахарный диабет 2 типа (СД2) и метаболический синдром (МС) способствуют развитию ишемических цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). В работе приводятся результаты обследования пациентов с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями на фоне СД2 и МС. Выявлено негативное влияние СД2 на прогрессирование церебрального атеросклероза у больных с нарушениями мозгового кровообращения; активность атеросклеротического процесса в магистральных артериях головы напрямую зависит от длительности углеводных нарушений. 

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2016. – Том 10. – №1. – С. 20-25

М.Н. Ажермачева, В.М. Алифирова, Д.М. Плотников и др.

В исследовании проведена оценка дисфункции эндотелия и реологических показателей крови в остром периоде ишемического инсульта. Гемореологические показатели (вязкость крови, вязкость плазмы, гематокрит, агрегация и деформируемость эритроцитов, концентрация фибриногена) оценивались трехкратно – в первые 12 часов от возникновения симптомов, на 3-5 суток и 18-20 суток госпитализации, показатели эндотелиальной дисфункции исследовались на 15-17 суток с использованием манжеточной пробы. Выявлено, что у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта имелись выраженные изменения гемореологических параметров, которые можно охарактеризовать как синдром повышенной вязкости крови. Так, наблюдалось повышение агрегации эритроцитов, которая играет определяющую роль в величине вязкости крови на участках кровеносного русла с низкими скоростями сдвига, и снижение деформируемости эритроцитов в условиях высоких скоростей сдвига. После проведенного лечения у пациентов наблюдалась положительная клиническая динамика по неврологическим шкалам. Динамика гемореологических параметров была следующая: снижалась агрегация эритроцитов, выявлена тенденция к снижению вязкости крови, однако деформируемость эритроцитов имела тенденцию к дальнейшему ухудшению. Следовательно, патологические изменения эластических свойств мембран эритроцитов при инсульте не корригируются проводимой стандартной терапией. При оценке функциональной активности эндотелия обнаружено, что у пациентов с инсультом отмечается снижение реакции плечевой артерии на фоне реактивной гиперемии и тенденция к повышению реактивности на пробу с нитроглицерином. В результате исследования получено, что после проведенного лечения у пациентов с ишемическим инсультом были обнаружены изменения функциональной активности эндотелия, которые проявлялись достоверным повышением коэффициента эндотелиальной дисфункции. Сделано заключение, что подход к лечению инсульта требует комплексной фармакологической коррекции, в т.ч. средствами, обладающими доказанной гемореологической активностью.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2016. – Том 10. – №1. – С. 14-19

Ю.В. Рябинкина, М.А. Пирадова, М.М. Танашян и др.

При сопоставлении результатов системы гемореологии и гемостаза у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) различного характера, локализации и степени тяжести, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) и без ВТЭО, получены данные, свидетельствующие о высокой значимости нарушений в системе гемореологии и гемостаза в патогенезе ВТЭО у пациентов с инсультом. Выявлено, что, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию, у пациентов с ВТЭО отмечается нарастание протромбогенного состояния. Более «тяжелые» изменения наблюдаются при ишемическом инсульте, чем при геморрагическом. Установлены гемостазиологические предикторы развития ВТЭО. У пациентов без ВТЭО наблюдается сохранность» как свертывающей, так и противосвертывающей систем, а также системы фибринолиза. Показано, что D-димер и такие маркеры тромбофилии, как гипергомоцистеинемия и антифофсфолипидный синдром, не вносят вклад в развитие ВТЭО у пациентов с ОНМК.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2016. – Том 10. – №1. – С. 6-13

Пациентам, получающим апоморфин и домперидон, необходимо проводить оценку кардиальных факторов риска и ЭКГ-мониторинг для снижения риска выраженной аритмии, связанной с QT пролонгацией.

Апоморфин (фирменные наименования: APO-Go, Dacepton) является агонистом дофамина используется для лечения упорных двигательные флюктуации у людей с болезнью Паркинсона. Домперидон (фирменные наименования: мотилиум, Dismotil) обычно начинается, по крайней мере за два дня до апоморфина контролировать ожидаемые побочные эффекты тошнота и рвота.

Апоморфин (торговые наименования: APO-Go, Dacepton) является агонистом дофамина и используется для лечения рефрактерных двигательных флюктуации у пациентов с болезнью Паркинсона. Домперидон (торговые наименования: Motilium, Dismotil) обычно назначают по крайней мере за два дня до апоморфина с целью контроля ожидаемых побочных эффектов, таких как тошнота и рвота.

Домперидон и риск кардиальных побочных эффектов. В 2014 году регуляторный орган ЕС провел обзор, в котором был сделан вывод, что домперидон может привести к небольшому увеличению риска QT пролонгации, серьезных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. Более высокий риск наблюдался у лиц старше 60 лет, лиц, ежедневно принимающих более 30 мг в день, а также у тех, кто принимает другие препараты, удлиняющие QT интервал, или ингибиторы P450 3A4 вместе с домперидоном. В результате этого обзора, лицензированное показание для домперидона было ограничено до купирования тошноты и рвоты, лицензированная доза была снижена, а также были введены несколько противопоказаний.  

Рекомендации для специалистов в области здравоохранения:

• Перед началом лечения необходимо тщательно рассмотреть преимущества комбинированной терапии апоморфином и домперидоном перед небольшим повышенным риском кардиальных побочных эффектов.
• Необходимо обсудить с пациентами и лицами, осуществляющими уход, преимущества и риск использования апоморфина, а также рекомендовать обратиться к лечащему врачу, при появлении учащенного сердцебиения или синкопальных симптомов во время лечения.
• Перед началом терапией домперидоном при приеме апоморфина неободимо провести ЭКГ для оцентки QT-интервала
• Регулярно контролировать прием пациентами домперидона с целью назначения минимально эффективной дозы на самый короткий период времени
• Необходимо рекомендовать пациентам сообщать лечащему врачу о любых состояниях, которые могут увеличить риск развития аритмии, таких как: симптомы сердечной патологии и заболеваний печени, состояний, которые могут вызвать электролитные нарушения (например, гастроэнтерит или назначение диуретика), либо прием любых других новых лекарственных препаратов.

Источник, Апрель 2016

В Великобритании прекращено производство препарата Мепробамат, в следствие чего его лицензия будет отозвана до конца 2016 года.  

Мепробамат представляет собой карбамат и используется для краткосрочного лечения тревожных состояний или мышечно-скелетных расстройств при мышечном напряжении или болезненных мышечных спазмах.

В 2012 году Европейское агентство по лекарственным препаратам рекомендовало вывод мепробамат-содержащих лекарственных средств с рынка после анализа их безопасности и эффективности. В обзоре был сделан вывод, что преимущества мепробамат не перевешивают его риски (которые включают в себя зависимость, реакцию отмены и злоупотребления).

Врачам следует пересмотреть лечение пациентов, которые в настоящее время получают мепробамат-содержащие препараты. Также не следует начинать терапию препаратом, содержащим мепробамат.

Источник, Апрель 2016

Резюме EPAR (Европейский доклад по публичной оценке препарата) по препарату Вакикс.

Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов в апреле 2015 года опубликовало краткую информацию по препарату Вакикс, в которой описываются основные рекомендации, практические советы и условия эксплуатации препарата в ЕС. 

Для подробной информации по использованию препарата пациенты должны прочитать листок-вкладыщ или связаться со своим лечащим врачом или фармацевтом

Вакикс используется для лечения взрослых с нарколепсией. Нарколепсия представляет собой длительное расстройство сна, при котором нарушается нормальная регуляция цикла сон-бодрствование. Это приводит к таким симптомам как непреодолимое желание сна, даже в неподходящие время и место, а также нарушение ночного сна. У некоторых пациентов также наблюдаются эпизоды выраженной мышечной слабости (каталепсии), которые могут приводить к коллапсу. Вакикс используется у пациентов с или без каталепсии.

Активное вещество препарата Вакикс – питолисант (pitolisant). Так как количество пациентов с нарколепсией небольшое, заболевание считается «редким», поэтому Вакикс относится к «орфанным препаратам» (лекарственные препараты, которые используются для лечения редких заболеваний) с 10 июля 2007 года. 

Вакикс отпускается только по рецепту, а лечение должно проводиться врачом имеющим опыт в лечении расстройств сна.

Вакикс выпускается в таблетированной форме (4,5 и 18мг). В течение первой недели лечения рекомендуемая доза составляет 9мг в день утром во время завтрака в течение второй недели лечения доза препарата может быть увеличена до 18 мг в день или снижена до 4,5 мг в день. В течение третьей недели лечения доза может быть увеличена еще больше до максимальной 36мг мг в день. Препарат следует всегда принимать в минимально эффективной дозе.

У пациентов с умеренно сниженной функцией печени или с заболеваниями почек максимальная доза должна составлять 18 мг в день.

Активное вещество в Вакикса, питолисант, связывается с гистаминовыми Н3-рецепторами головного мозга. Это повышает активность гистаминовых нейронов, которые имеют важное значение для поддержания состояния бодрствования.

Вакикс был изучен в 2 основных исследованиях с участием в общей сложности 261 взрослых пациентов с нарколепсией, у большинства из которых также отмечалась каталепсия. В исследованиях сравнивали эффективность препарата по сравнению с плацебо. Основным показателем эффективности считалось самочувствие пациентов в дневное время по данным шкалы сонливости Эпворта (Epworth) (ESS).

Первое исследование показало, что Вакикс был более эффективно снижал дневную сонливость, чем плацебо: после 8 недель лечения у пациентов, принимавших Вакикс отмечалось среднее снижение по шкале ESS на 3 пункта по сравнению с плацебо после 8 недель лечения. Результаты этого исследования также продемонстрировали снижение приступов каталепсии. Однако во втором исследовании не было выявлено разницы между препаратом и плацебо в уменьшении сонливости или частоты приступов каталепсии.

В другом исследовании у 105 пациентов с нарколепсией и каталепсией Вакикс также был более эффективно снижал число приступов каталепсии в неделю по сравнению с плацебо: количество приступов каталепсии сократилось примерно с 9 до 3 в неделю у пациентов, принимавших Вакикс, тогда как у пациентов, принимавших плацебо число приступов составляло около 7 в неделю.

Наиболее распространенными побочными эффектами Вакикса (которые могли наблюдаться у 1 – 10 человек) являются бессонница, головная боль, тошнота (плохое самочувствие), тревога, раздражительность, головокружение, депрессия, тремор, нарушения сна, повышенная утомляемость, рвота, головокружение и диспепсии (изжога). Серьезные, но редкие побочные эффекты связаны с выраженной потерей веса и самопроизвольного аборта. Полный список всех побочных эффектов, отмеченных у препарата необходимо искать в листке-вкладыше.

Вакикс не должен быть использован пациентами с выраженным снижением функции печени и у кормящих грудью женщин. 

Показано, что Вакикс оказывает положительный эффект на 2 основных симптома нарколепсии: чрезмерную дневную сонливость и каталепсию. Профиль безопасности препарата считается приемлемым, без каких-либо выявленным серьезных проблем.

Комитет по оценке использования медицинских продуктов для человека (Committee for Medicinal Products for Human Use – CHMP) пришел к выводу, что преимущества Вакиксаа выше его рисков, поэтому препарат может быть использован на территории ЕС

Источник, Апрель 2016

В связи с письмом ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России от 31.03.2016 №4641 Министерство здравоохранения Российской Федерации сообщает о необходимости внесения изменений в инструкции по применению зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих в качестве действующего вещества финголимод согласно актуальной информации об опыте их клинического применения.

В ходе подготовки требований к безопасности, эффективности лекарственных средств, основанных на современной научно обоснованной информации об опыте клинического применения лекарственных препаратов, содержащих финголимод, была выявлено необходимость дополнения разделов «Особые указания» и «Побочное действие» инструкций по применению.

Считаем целесообразным внести в инструкции по применению лекарственных препаратов финголимода сведения о риске развития прогрессирующей мультифокальной энцефалопатии, в том числе о порядке наблюдения за пациентами с высоким риском развития прогрессирующей мультифокальной энцефалопатии; об инверсии зубца Т на ЭКГ в соответствии с актуальной информацией об опыте клинического применения финголимода и сведения, содержащиеся в инструкции по применению препарата-инноватора, одобренной в странах Европейского союза.

Соответствующие сведения рекомендуется представить в следующей редакции:

В разделе «Побочное действие»:

«В пострегистрационном периоде отмечены случаи развития оппортунистических инфекций, вызванных в том числе вирусами (varicella Zoster virus, JC-вирусом, приводящим к прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, herpes simplex virus), патогенными грибами (криптококками, в т.ч. криптококковый менингит) и бактериями (атипичные микобактерии).

В разделе «Особые указания»

«В пострегистрационном периоде отмечены случаи развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ). ПМЛ – оппортунистическое инфекционное заболевание, вызванное JC-вирусом, с возможным летальным исходом или развитием тяжелой инвалидизации. Развитие ПМЛ возможно только при сопутствующем инфицировании JC-вирусом. При проведении анализа на JC-вирус необходимо принять во внимание то, что влияние лимфопении на правильность результатов тестирования на наличие антител к JC-вирусу у пациентов, получавших терапию финголимодом, не изучалось. Отмечено также, что отрицательный результат анализа на наличие вируса не исключает возможности последующего инфицирования. Перед назначением финголимода необходимо получить сведения о результатах магнитно-резонансной томографии за предшествующие первому применению препарата 3 месяца. При плановых МРТ-исследованиях, частота проведения которых определяется стандартами диагностики и контроля течения рассеянного склероза, следует сохранять настороженность в отношении данных, которые позволяют заподозрить ПМл. Таким образом, проведение магтно-резонансной терапии считается приоритетным методом диагностики пациентов с высоким риском развития ПМЛ. При подозрении на ПМЛ следует немедленно провести МРТ и приостановить лечение препаратом до исключения диагноза ПМЛ.

«У пациентов, получавших финголимод, зарегистрированы очень редкие случаи инверсии зубца Т на ЭКГ. В случае выявления инверсии зубца Т необходимо инсключить наличие у пациента других признаков ишемии миокарда. При подорении на ишемию миокарда рекомендуется обратиться за консультацией к кардиологу».

http://grls.rosminzdrav.ru/, Апрель 2016.

G. Tsivgoulis, R. Zand, A.H. Katsanos et al.

Предпосылки. Церебральные микрокровоизлияния (ЦМК) рассматриваются как независимый предиктор церебральных кровоизлияний. Данные относительно потенциальной связи бремени ЦМК с риском возникновения симптоматического внутримозгового кровоизлияния (сВМК) у пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ), которым был проведен внутривенный тромболизис (в/вТ), весьма противоречивые. 

Цель исследования: изучить взаимосвязь высокого бремени ЦМК (>10 ЦМК по данным МРТ, проведенным до в/вТ) с риском сВМК, развившемся в результате в/вТ после ОИИ.

Источники данных исследования. Приемлемые исследования были идентифицированы в базах данных Medline и Scopus. Никаких языковых и других ограничений при поиске не накладывалось. Поиск литературы был проведен 7 октября 2015. 

Отбор исследований. Приемлемыми считались исследования, в которых изучалась частота сВМК у пациентов с ОИИ, которым было проведено МРТ для выявления ЦМК до в/вТ.

Отбор и обработка данных. Сообщения о частоте сВМК в результате в/вТ у пациентов с ОИИ, которым до начала терапии было проведено МРТ, обрабатывали независимо для групп пациентов с 0 ЦМК (отсутствие ЦМК), 1 или более ЦМК (наличие ЦМК), от 1 до 10 ЦМК (от низкого до умеренного бремени ЦМК) и с более 10 ЦМК по данным МРТ (высокое бремя ЦМК).

Основные результаты и мера их оценки. Симптоматическое внутримозговое кровоизлияние оценивали согласно определениям в исследовании European Cooperative Acute Stroke Study–II (любое внутричерепное кровоизлияние, ухудшающее результаты шкалы NIHSS ≥4 балла).

Результаты. В работе было проанализировано 9 исследований, включающих 2478 пациентов с ОИИ. Обнаружено, что риск сВМК после в/вТ был выше у пациентов с признаками наличия ЦМК по сравнению с пациентами без ЦМК (отношение рисков [ОР] 2,26; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,21-4,61, р = 0,01). Более высокий риск сВМК после в/вТ был выявлен у пациентов с высоким бременем ЦМК (>10 ЦМК) при сравнении с пациентами в группе от 0 до 10 ЦМК (ОР 12,1, 95% ДИ 4,36-33,57, р < 0,001) или в группе от 1 до 10 ЦМК (ОР 7,01, 95% ДИ, 3,20-15,38, р < 0,001) по данным МРТ. В индивидуальном для пациента мета-анализе высокое бремя ЦМК было ассоциировано с увеличением вероятности сВМК до (нескорректированное отношение шансов 31,06, 95% ДИ 7,12-135,44, р < 0,001) и после (скорректированное отношение шансов 18,17, 95% ДИ 2,39 – 138,22, р = 0,005) поправки на потенциально влияющие факторы.

Выводы. Наличие ЦМК и высокое бремя ЦМК по данным МРТ до начала лечения, были независимо связаны с сВМК у пациентов с ОИИ, которым был проведен в/вТ. Высокое бремя ЦМК может быть включено в индивидуальны риск стратификации сВМК после в/вТ при ОИИ. 

JAMA Neurology. Published online, апрель 2016

M.A. Khoshnoodi, S. Truelove, A. Burakgazi et al.

Предпосылки. В настоящее время существует недостаточно данных о невропатии мелких волокон (small fiber neuropathy (SNF). Периферическая невропатия, как правило, зависит от длины паттерна, что приводит к предположению, что пациенты с SFN будут терять интерэпидермальные нервные волокна дистального отдела ноги быстрее, чем на большем числе проксимальных участков бедра. 

Цель исследования: сравнить изменения продольной скорости и паттерна интраэпидермальной плотности нервных волокон (intraepidermal nerve fiber density - IENFD) при идиопатической SFN (iSFN), SFN, ассоциированной с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ-SFN) и при SFN, ассоциированной с сахарным диабетом (СД- SFN).

Дизайн, установки и участники исследования. В период с 1 января 2002 по 31 декабря 2010 было проведено продольное исследования случай-контроль пациентов с SFN, а также контрольной группы, соответствующей основной по полу и возрасту. Участников и здоровых лиц контрольной группы оценивали дважды. Участникам проводили стандартное обследование, оценку нервной проводимости и биопсию 3 участков кожи ноги. Для сравнения темпов снижения IENFD использовали линейную модель смешанных эффектов.

Основные результаты и меры оценки. Авторы сравнили скорость потери IENFD с течением времени у лиц с iSFN, НТГ-SFN и с СД-SFN, а также пространственно-временную картину потери IENF на различных ростро-каудальных участках вдоль ноги. 

Результаты. В исследовании приняли участие 52 участника (25 с iSFN, 13 с НТГ- SFN и 14 с СД- SFN) и 10 здоровых ли группы контроля. Средний (SD) возраст был 50,9 (12,9), 63,1 (10,4) и 61,6 (11,6) лет для группы iSFN, НТГ-SFN и СД-SFN, соответственно. Среди пациентов были 12, 7 и 8 женщин и 13, 6 и 6 мужчин с iSFN, НТГ-SFN и СД-SFN, соответственно. Средний период наблюдения составил 24,2, 26,7 и 38,8 месяцев для пациентов с iSFN, НТГ-SFN и СД-SFN, соответственно; и 32 месяца для контрольной группы. На момент начала исследования средняя (SE) IENFD для дистального отдела голени (6,48 [1,06]) была ниже чем IENFD в дистальном отделе бедра (13,32 [1,08]) и проксимальном отделе бедра (19,98 [1,07]) (р = 0,001). Кроме того, IENFD была значительно ниже у пациентов с СД-SFN и НТГ-SFN по сравнению с iSFN во всех участках биопсий (р = 0,001). Во всех 3 группах с невропатией было выявлено значительное снижение IENFD с течением времени во все 3 участках биопсии (р = 0,002), в то время как в контрольной группе изменений выявлено не было. Средние годовые темпы изменения IENFD в дистальном отделе голени, дистальном отделе бедра и проксимальном отделе бедра с течением времени независимо от причины составили -1,42, -1,59 и -2,8 волокон на миллиметр, соответственно. Никаких различий в скорости снижения плотности между группами пациентов выявлено не было. Скорость снижения IENFD была одинаковой во всех 3 участках биопсии.

Выводы. Схожие темпы снижения IENFD не зависят от причины. Потеря эпидермальных нервных волокон была схожей в проксимальных и дистальных участках, из чего можно сделать вывод, что SFN представляет собой терминальную невропатию, не зависящую от длины. 

JAMA Neurology

M.H. Martikainen, Y.S.Ng, G.S. Gorman et al.

Предпосылки. Экстрапирамидные расстройства движения, ассоциированные с митохондриальным заболеванием, трудно поддаются лечению и могут привести к выраженной инвалидности. Более того, потенциальные новые исследования лечения подчеркивают значимость генотип-фенотип ассоциаций и глубокого фенотипирования двигательных расстройств, связанных с митохондриальным заболеванием.

Цель исследования: описать фенотип, генетическую этиологию, а также исследовать экстрапирамидные расстройства движения в большой и четко определенной когорте пациентов с митохондриальным заболеванием.

Дизайн, установки и участники исследования. Было проведено обсервационное когортное исследование. Среди 678 пациентов (87% взрослых), наблюдавшихся с специализированном центре Ньюкасла по изучению митохондриальных болезней в период с 1 января 2000 по 31 января 2015 года, в исследование были включены 42 пациента (12 детей, 30 взрослых) с генетическими или биомеханическими признаками митохондриального заболевания и с 1 или более предопреленным экстрапирамидным расстройством движения (паркинсонизм, дистония, тремор, хорея и синдром беспокойных ног).

Основные результаты и мера их оценки. Авторы исследовали распространенность и генетические причины дистонии и паркинсонизма, а также радиологические признаки в контексте двигательных расстройств при митохондриальном заболевании. Все пациенты были опрошены и обследованы. Были рассмотрены все имеющиеся медицинские заметки и клинические, радиологические и генетические исследования.

Результаты. Было выявлено 42 пациента (средний [SD] возраст 37 [25] лет, 38% женщин) с митохондриальным заболевание (12 детей [возрастной диапазон 4-14], 30 взрослых [возрастной диапазон 20-81 год]) с экстрапирамидными двигательными расстройствами. Дистония проявилась у 11 детей-пациентов (92%), часто в контексте с синдромом Ли; паркинсонизм преобладал у 13 взрослых пациентов (43%), среди которых у 5 (38%) были скрытые либо доминантные (n = 1) либо рецессивные (n = 4) мутации в POLG. У 11 взрослых пациентов заболевание манифестировало либо генерализованной либо мультифокальной дистонией, связанной с мутациями в митохондриальных ДНК, среди которых наиболее распространенной были мутации m.11778G>A в MT-ATP6 гене (3 из 11 пациентов [27%]). Наиболее распространенной находкой при МРТ головного мозга было двустороннее поражение базальных ганглиев, обычно ассоциируемое с генерализованной дистонией или синдромом Ли.

Выводы и актуальность. Дистония, чаще всего ассоциированная с синдромом Ли, была наиболее распространенным двигательным расстройством среди детей с митохондриальным заболеванием. Паркинсонизм был наиболее распространённым экстрапирамидным двигательным расстройством у взрослых и обычно ассоциировался с мутациями в гене POLG; дистония была преимущественно связана с митохондриальными ДНК мутациями. 

JAMA Neurology. Published online, апрель 2016