Архангельская область

Медики называют сердечно-сосудистые заболевания чумой XXI века, самыми грозными катастрофами являются инфаркт миокарда и инсульт. Борьбу с этими болезнями активно ведёт Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич, где десять лет назад был создан региональный сосудистый центр.

В структуру Регионального сосудистого центра входит неврологическое отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, отделение реанимации и интенсивной терапии, отделения неотложной кардиологии, анестезиологии-реанимации, отдел эпидемического мониторинга, школа больных, перенесших инсульт и их родственников, и областной центр компетенции оказания медицинской помощи.

Подразделение было создано для оказания специализированной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, угрожающими жизни.

Со дня основания и до декабря 2019 года Региональный сосудистый центр возглавлял Заслуженный врач РФ, главный невропатолог Архангельской области Андрей Волосевич. Сегодня подразделением руководит врач высшей квалификационной категории, анестезиолог-реаниматолог Виталий Саскин. По его словам, ежегодно в региональном сосудистом центре пролечивается порядка полутора тысяч пациентов.

– Благодаря современным методам лечения и профессионализму врачей и медицинских сестер, свыше 70 процентов пациентов выписываются из РСЦ в состоянии самообслуживания. Мы можем по праву гордиться этими достижениями, – отметил Виталий Александрович.

В настоящее время болезни системы кровообращения занимают лидирующее место в структуре причин смертности населения РФ, и Архангельская область – не исключение. К сожалению, очень часто болезни сердца и сосудов – приобретенная патология, за которую человек может «благодарить» сам себя: свой образ жизни и вредные привычки. Более 70 процентов северян имеют факторы риска развития заболеваний сердца и сосудов, что связано употреблением табака и алкоголя, неправильным питанием, ведением малоподвижного образа жизни и другими факторами.

Система здравоохранения нацелена на активную борьбу с заболеваниями сердца и сосудов, в регионе реализуется программа «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» национального проекта «Здравоохранение». По словам регионального министра Антона Карпунова, благодаря планомерной работе, за последние три года отмечается устойчивая тенденция снижения смертности от болезней системы кровообращения, в том числе от инфарктов и инсультов, хотя показатели по-прежнему превышают среднероссийские значения.

– Кроме Регионального сосудистого центра на базе Первой городской клинической больницы, в Архангельской области работают первичные сосудистые отделения в Вельске, Котласе, Новодвинске, Северодвинске, Коряжме, а также на днях открывается отделение в Няндоме. Медицинская помощь пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается и в медицинских организациях третьего уровня, в частности, в областной больнице, – пояснил Антон Карпунов.

Для оказания медицинской помощи пациентам, проживающим в отдаленных территориях, активно используются методы телемедицинского консультирования, в том числе с привлечением специалистов федеральных медицинских центров. На сегодняшний день возможность телемедицинского консультирования организована во всех центральных районных больницах.

Источник

Свердловская область

Из неврологического отделения для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения Свердловской областной клинической больницы №1 (СОКБ №1) выписали 34-летнюю пациентку, для которой поездка в Екатеринбург на консультацию к врачу обернулась госпитализацией из-за инсульта, случившегося прямо в стенах медучреждения. Лишь благодаря этому случайному совпадению и слаженной работе персонала ОКБ женщину спасли.

Ирбитчанка Ирина приехала в консультативно-диагностическую поликлинику СОКБ №1 в связи с тем, что после проведения ультразвукового исследования сердца у нее заподозрили миксому (доброкачественная опухоль, локализующаяся в предсердии). Из поликлиники ее направили в стационар – на консультацию в отделение кардиохирургии. Но когда Ирина шла туда мимо неврологического отделения, на глазах у своего сына она упала в обморок.

«Это произошло, когда я выходила из ординаторской, чтобы пойти на обход. Вместе с сыном женщины мы уложили ее на скамью. Я сразу заметила, что она ничего не может сказать, а рука и нога с правой стороны у нее не работали. У нее развился гемипарез (паралитическое поражение половины тела)», – рассказала дежурившая в тот день врач-невролог Ольга Луцкович.

Согласно алгоритму оказания помощи пациенту с инсультом подоспевший медперсонал транспортировал женщину в приемное отделение, где сразу была выполнена компьютерная томография. Она показала, что у пациентки нет внутримозгового кровоизлияния, и буквально через 15 минут после случившегося был начат тромболизис (введение специальных препаратов для растворения тромбов). Продолжили его уже в блоке интенсивной терапии неврологического отделения, куда госпитализировали пациентку. Результат не заставил себя ждать – вскоре женщина начала двигать рукой и ногой.

Через несколько дней был созван консилиум, который принял решение об оперативном удалении миксомы, явившейся причиной инсульта.

«Обычно мы не оперируем пациентов с острым инсультом. Но в этом случае операция была выполнена по жизненным показаниям, так как наличие распадающейся желеобразной миксомы грозило повторной закупоркой сосудов головного мозга в случае ее отрыва», – сказал кардиохирург Никита Ляпунов.

После операции кардиохирурги вернули пациентку коллегам-неврологам.

«Все-таки наше отделение обладает всем необходимым для лечения инсультов, тем более у молодых пациентов», – отметила Ольга Луцкович.

Перед выпиской Ирины врач отметила, как быстро та идет на поправку. Для закрепления результата женщину направили на реабилитацию в санаторий.

«Хорошо, что все это произошло в больнице, а не где-нибудь еще. Думаю, это очень помогло в моем случае», – сказала Ирина перед выпиской.

Снижение летальности от острого нарушения мозгового кровообращения – одно из направлений программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, входящей в национальный проект «Здравоохранение». В ОКБ решением этой задачи занимаются не только кардиохирурги и неврологи, но и специалисты других отделений, входящих в Региональный сосудистый центр.

Источник

В Свердловской областной клинической больнице №1 (СОКБ №1) впервые выполнили малоинвазивную (минимально травматичную) операцию по устранению редкой врожденной патологии сосудов – спинальной артериовенозной фистулы (прямого соединения между артерией и веной), которая была обнаружена у 18-летнего жителя Красноуральска.

«Ранее мы проводили эмболизации (вмешательства, заключающиеся в избирательной закупорке кровеносных сосудов) при различных сосудистых патологиях центральной нервной системы, но спинальную фистулу эмболизировали впервые», – сообщила рентгенэндоваскулярный хирург СОКБ№1 Камилла Мавлютова, выполнившая эту операцию.

В норме в малом круге кровообращения венозная кровь выбрасывается из правого желудочка сердца в две легочные артерии. Эти крупные сосуды разветвляются на долевые, сегментарные и субсегментарные артерии. Последние делятся на артериолы (самые мелкие артерии), которые в свою очередь распадаются на сеть капилляров, пронизывающих ткани легких. Затем обогащенная кислородом артериальная кровь поступает в венулы (самые мелкие вены). Они сливаются в легочные вены, самые крупные из которых впадают в левое предсердие. А патология, обнаруженная у парня из Красноуральска, заключалась в прямом сбросе крови из расширенной межреберной артерии в варикозную расширенную вену сосудистого сплетения спинного мозга. Вследствие этого возникла перегрузка камер сердца. Но диагноз юноше поставили лишь в 2018 году.

«Нейрохирург, у которого я консультировался, доходчиво объяснил, что если ничего не предпринять, существует риск серьезных последствий. Поэтому я сразу был настроен на эту операцию», – рассказал Тимур накануне выписки.   

Дело в том, что варикозная вена на две трети сдавливала спинной мозг. И хотя у парня не было никаких жалоб, существовал риск геморрагического спинального инсульта (кровоизлияния в спинномозговой канал) со всеми вытекающими отсюда последствиями в виде тяжелых неврологических осложнений, например, тетраплегии (паралича верхних и нижних конечностей).

Из-за крайне высокого риска возможных осложнений оставлять такую фистулу незакрытой нельзя. Поэтому врачи СОКБ №1 решили выполнить операцию по устранению врожденной патологии.

Чтобы закрыть фистулу, к ней через бедренные артерии были подведены два катетера – проводниковый и баллонный. «Раздув» баллончик на последнем, врач замедлила кровоток, чтобы эмболизирующие спирали (платиновые нити, которые, сворачиваясь в «клубочки», закупоривают расширенный сосуд) не «смыло» в спинномозговой канал. Эти тончайшие нити рентгенохирург вводила в фистулу по проводнику с помощью микрокатетера. А затем добавила специальную клеевую композицию, полностью закрыв патологию.

Увеличение количества рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях является одним из направлений реализации национального проекта «Здравоохранение» в Свердловской области.

Источник

Приморский край

Инновационный подход в лечении направлен на пациентов с синдромом болезненного, непроизвольного наклона туловища. Чаще всего нарушение осанки наблюдается при болезни Паркинсона.  Одним из первых пациентов в Приморье, которому провели инъекцию ботулотоксина под КТ-контролем, стал 70-летний житель г. Уссурийска с патологическим наклоном тела в 75 градусов.

При паркинсонизме у пациентов наблюдается серьезное нарушение двигательных функций, координации, появляется скованность в мышцах шеи, рук, ног, которая причиняет боль, и выполнение даже самых простых действий превращается в мучительную и трудную задачу. Попытки пациента выровняться заканчиваются ощущением сопротивления со стороны мускулатуры. Это существенно снижает качество их жизни.

- К сожалению, операции с вживлением электродов в мозг, которые проводят наши нейрохирурги, показаны не всем пациентам с болезнью Паркинсона. Но мы можем помочь снизить синдромы, используя медикаментозную терапию с инъекцией препарата блокирующего нервно-мышечную передачу, - рассказала врач-невролог центра нейрохирургии и неврологии МЦ ДВФУ Дарья Гликштейн. – Ранее, нам приходилось вводить лекарство «в слепую», теперь мы используем КТ-аппарат, позволяющий нам контролировать точность введения препарата, благодаря трехмерному изображению.

По прогнозам врачей, эта процедура позволит пациентам восстановить способность мышц к расслаблению и сокращению. В результате угол наклона туловища пациента будет постепенно уменьшаться. Эффект после терапии станет заметен начиная со вторых суток и может сохраниться от четырех месяцев до полугода, в зависимости от активности мышц больного. Повторная манипуляция может быть проведена не ранее чем, через четыре месяца.

Данное лечение в Медицинском центре ДВФУ оказывается бесплатно для пациентов, за счет объемов, выделенных фондом Обязательного медицинского страхования.

Для справки:

После выписки из стационара, пациенты с неврологическими патологиями могут пройти реабилитацию в стенах МЦ ДВФУ, также по полису ОМС. Комплексный подход в лечении поможет пациентам в разы быстрее восстановиться, уменьшить проявление болевых синдромов, а родственникам существенно облегчить уход за больными.

Источник

Свердловская область

Министр здравоохранения Свердловской области Андрей Цветков принял участие в торжественном открытии кабинета компьютерной томографии и вводе в эксплуатацию ангиографического комплекса в Городской больнице № 4 Нижнего Тагила. Обновление материально-технической базы больницы на сумму более 71 миллиона рублей состоялось благодаря реализации национального проекта «Здравоохранение».

«Безусловно, для нас борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями является одной из ключевых задач. И, конечно, развитие высокотехнологической медицинской помощи по сердечно-сосудистому профилю становится ключевым в этой борьбе. Сейчас ВМП в регионе уже стала одним из базовых компонентов современной системы здравоохранения.  Теперь мы не формируем материально-техническую базу, а укрепляем, расширяем и совершенствуем», - заявил Андрей Цветков.

Ангиографы, установленные в межмуниципальных медицинских центрах по всей области, позволяют медикам проводить высокотехнологичные рентгенохирургичиские операции, прежде всего пациентам с жизнеугрожающими кардиологическими заболеваниями, а также выполнять полную диагностику сосудов сердца и сосудов гинекологического профиля. По словам врачей ГБ№4, за прошедший год более 2,5 тысяч человек прошли лечение от инфаркта и инсульта, при этом пациенты из прикрепленных территорий составляют 37%.

Компьютерный томограф (КТ) позволит более качественно обследовать пациентов с черепно-мозговыми травмами, повреждениями живота, грудной клетки, конечностей, а также больных с нарушением мозгового кровообращения.

«С новым оборудованием мы сможем на месте, без отправки в областной центр, оказывать медицинскую помощь при сердечно-сосудистой патологии. Это должно значительно уменьшить смертность при экстренных состояниях и увеличить шансы на выздоровление. Опыт врачей нашей больницы позволяет использовать функционал КТ и ангиографа максимально», - отметил главный врач Константин Аникин.

Источник

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в рамках исполнения государственной функции по организации и проведению фармаконадзора доводит до сведения субъектов обращения лекарственных средств и специалистов в области здравоохранения письмо ОАО «Марбиофарм» о новых данных по безопасности лекарственного препарата Анальгин (МНН - Метамизол натрия).

ОАО «Марбиофарм» сообщает Вам следующую важную информацию:

В пострегистрационный период обращения лекарственного препарата (ЛП) Анальгин выявлена информация по безопасности, которая может свидетельствовать об изменениях в соотношении «польза - риск» лекарственного препарата с международным непатентованным названием «метамизол натрия».

Резюме:

Предполагается, что метамизол натрия в дозе 4 г / сут оказывает соответствующее влияние на уровень вальпроата и связанный с ним клинический исход. Это может быть связано с возможной индукцией CYP2B6 и усилением метаболизма вальпроата. В случае лечения вальпроатом в сочетании с метамизолом натрия рекомендуется тщательный мониторинг уровня вальпроата в плазме крови.

Дополнительная информация:

Анальгин (Метамизол натрия) представляет собой производное пиразолона, которое гидролизуется до активного 4-метиламино-антипирииа и действует как мощный анальгетик со спазмолитическими свойствами. В некоторых европейских странах он широко используется, например, 175 миллионов суточных доз, было назначено исключительно в Германии в 2014 году [1], но в некоторых странах метамизол натрия запрещен из-за высокого риска возникновения агранулоцитоза.

Вальпроевая кислота используется в качестве широкого противосудорожного средства при лечении общей и фокальной эпилепсии, и в качестве поддерживающей терапии при биполярном расстройстве. Его эффективность опосредована блокированием управляемых напряжением натриевых каналов и дополнительными механизмами действия, которые приводят к увеличению концентрации гамма-масляной кислоты в мозге (ГАМК) и блокированию кальциевых каналов Т-типа. Вальпроат метаболизируется CYP2C9, CYP2A6, CYP2C19 и CYP2B6. В связи с сильно варьирующими концентрациями в плазме рекомендуется проводить мониторинг лекарственных препаратов во время вальпроатной терапии с целевой концентрацией вальпроата в плазме от 50 до 100 мг / л.

При мониторинге PubMed выявлена информация о Риске снижения уровня вальпроата при совместном применении с метамизолом натрия.

Клиническая значимость лекарственного взаимодействия между вальпроевой кислотой и метамизолом натрия представлена в контексте геронтопсихиатрического случая из практики лечащих врачей Германии.

В различных базах данных (Lexiinteract, Stockley's Drug Interactions, PSLAC, MediQ и Micromedex) не было описано ни одного случая клинически значимого взаимодействия между вальпроатом и метамизолом натрия. Это может быть связано с ограничением применения метамизол а натрия в странах.

Для оценки этого взаимодействия использовался метод Наранжо, установлена определенная причинно-следственная связь 

Сообщение о нежелательных реакциях и медицинская информация:

В случае сложных клинических проявлений с мультиморбидностью лечение полифармацевтическими препаратами иногда неизбежно и может привести к улучшению качества жизни. Однако особое внимание следует уделить лекарственным взаимодействиям. В описанных случаях у пациентов, было взаимодействие между метамизолом и вальпроатом, а именно, снижение уровней вальпроата вследствие индукции CYP2B6 метамизолом и усиления метаболизма вальпроевой кислоты. Такое взаимодействие еще не было описано. Это подчеркивает важность фармаконадзора, особенно в случае полипрагмазии. Настоятельно рекомендуется тщательный мониторинг уровней вальпроата в случае комбинированного лечения метамизолом.

https://www.roszdravnadzor.ru/news

Майзент  - препарат, используемый для лечения взрослых с вторичным прогрессирующаим рассеянным склерозом (РС).

Он используется у пациентов с активным заболеванием, что означает, что у пациентов все еще есть рецидивы или признаки воспаления, которые можно увидеть при сканировании.

Активное вещество препарата - сипонимод.

Препарат выпускается в виде таблеток и принимается один раз в день. Лечение начинается с дозы 0,25 мг ежедневно в течение двух дней. Затем доза постепенно увеличивается для достижения «поддерживающей» дозы на шестой день. Поддерживающая доза составляет 1 или 2 мг в день, в зависимости от усвояемости препарата. Это определяется с помощью анализа крови или слюны для измерениеь активности фермента печени пациента CYP2C9.

Действующее вещество в препарате, сипонимод, блокирует действие некоторых рецепторов (мишеней) на клетки – сфингозин-1-фосфатные рецепторы, которые участвуют в движении лимфоцитов (иммунные клетки) по всему телу. Присоединяясь к этим рецепторам, сипонимод препятствует движению лимфоцитов от лимфатических узлов к головному и спинному мозгу, тем самым ограничивая ущерб, который они наносят при РС.

Эффективность препарата была продемонстрирована в трехлетнем исследовании с участием 1651 пациента с вторичным прогрессирующим РС, из которых 779 имели активное заболевание с рецидивом в течение 2 лет или другие признаки воспаления при нейровизуализации.

Майзент нельзя использовать у пациентов с гиперчувствительностью (аллергией) к сипонимоду или арахису, сое или любому другому ингредиенту препарата. Майзент также не должен использоваться у пациентов, которые ранее имели определенные тяжелые инфекции (прогрессирующая мульокальная лейкоэнцефалопатия или криптококковый менингит), а также у пациентов с раком и определенными иммунными дефицитами, у пациентов, которые недавно перенесли инсульт, с определенными пороками сердца (из-за его влияния на частоту сердечных сокращений и артериальное давление), тяжелыми заболеваниями печени, у беременных женщин, женщин, которые могут забеременеть и которые не используют эффективную контрацепцию.

https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/mayzent

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения в рамках исполнения государственной функции по организации и проведению фармаконадзора доводит до сведения субъектов обращения лекарственных средств и специалистов в области здравоохранения письмо ООО «Джонсон & Джонсон» о новых данных по безопасности лекарственного препарата Тизабри (МНН - Натализумаб).

ООО «Джонсон & Джонсон», (далее - Компания) свидетельствует своё почтение и представляет Вашему вниманию письмо с целью уведомления о важной информации по безопасности препарата Тизабри (натализумаб), зарегистрированного для монотерапии ремиттирующей формы рассеянного склероза.

Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата Тизабри (натализумаб), утверждённой Министерством здравоохранения Российской Федерации (регистрационный номер ЛСР- 008582/10). В инструкции представлена полная информация по безопасности препарата, а также сведения о побочном действии, нежелательных реакциях и рекомендации по ведению пациентов.

Терапия препаратом Тизабри может повысить риск развития прогрессирующей- мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) - инфекции, вызываемой условно-патогенным JC ДНК полиомавирусом. ПМЛ может привести к тяжелой инвалидизации или смертельному исходу. В связи с наличием риска развития ПМЛ врач и пациент должны в индивидуальном порядке рассмотреть соотношение пользы и риска при лечении препаратом Тизабри, используя стратификацию риска, принятую Европейским медицинским агентством (Приложение 1). Врачу следует обсудить преимущества и риски терапии Тизабри с пациентом и предоставить ему специальную карточку «Памятка пациента», содержащую важную информацию о безопасности.

Подробная информация о риске ПМЛ в разных подгруппах пациентов представлена в буклете для врачей «Информация для врача, версия 18 от 11.10.2019», разработанном компанией владельцем регистрационного удостоверения Биоген Айдек Лимитед, Великобритания.

С учётом выщеизложенного просим обратить внимание на необходимость информирования пациентов, а также лиц, осуществляющих уход, относительно ранних признаков и симптомов ПМЛ.

В рамках мероприятий по выполнению постоянного мониторинга данных по фармаконадзору, а также внедрению дополнительных мер по минимизации риска Компания осуществляет :

1. Информирование медицинских работников и специалистов в сфере здравоохранения (ССЗ) в отношении развития риска прогрессирующей-мультифокальной лейкоэнцефалопатии и необходимых действий для минимизации данного риска посредством проведения информационных мероприятий, а также размещения информации на сайте www.ianssenmedicalcloud.ru (только для ССЗ);

2. Предоставление информационных материалов для медицинских работников и пациентов, в том числе:

a. Буклета для врачей «Информация для врача, версия 18 от 11.10.2019» - рекомендации по наблюдению пациентов, контролю и мониторингу, направленные на минимизацию важных рисков;

b. Информационной брошюры «Памятка пациента», предназначенной для пациента, а также лиц, осуществляющих уход.

Обеспечение безопасности пациентов является приоритетом для Компании как на стадии разработки препаратов, так и на этапе, когда препарат уже зарегистрирован и широко используется в медицинской практике.

Основной целью фармаконадзора является снижение вероятности возникновения неблагоприятных последствий применения лекарственных средств за счет выявления факторов риска и на основании полученных данных разработки соответствующих рекомендаций для медицинских работников и пациентов.

Выполняя свои обязанности в области фармаконадзора. Компания обращается к медицинским работникам и пациентам с просьбой направлять копии сообщений в Росздравнадзор о случаях нежелательных явлений, наблюдавшихся на фоне применения препаратов Компании.

https://www.roszdravnadzor.ru/news

Наиболее часто используемые для купирования бензодиазепин-резистентных форм эпилептического статуса (ЭС) леветирацетам, фосфенитоин и вальпроевая кислота одинаково эффективны и безопасны, выяснили ученые из США. Результаты первого исследования сравнительной эффективности этих препаратов опубликованы в New England Journal of Medicine.

В исследование было вовлечено 384 пациента. Купирование ЭС и приход в сознание через 60 минут после введения препарата произошло у 47% пациентов, которым вводили леветирацетам, у 45% применявших фосфенитоин и у 46% применявших вальпроевую кислоту. Нежелательные явления проявились у 42% участников и значительно не различались между группами, чаще всего это были продолжающиеся конвульсии, гипотензия и дыхательная недостаточность.

У подгруппы из 39 пациентов удалось оценить среднее время прекращения припадка: 10,5 мин для леветирацетама, 11,7 — для фосфенитоина и 7,0 — для вальпроевой кислоты. Вероятность того, что один препарат превосходил два других по эффективности, составила 0,41; 0,24 и 0,35 соответственно.

«Врачи могут с уверенностью использовать один из трех препаратов в качестве второй линии терапии эпилептического статуса. Так как они имеют сходную эффективность, выбор должен основываться на противопоказаниях пациента, доступности препарата и его цене», — комментирует результаты ведущий автор исследования Роберт Зильберглейт(Robert Silbergleit) из Мичиганского университета.

Внимание исследователей ЭС теперь может перейти на пациентов, которым не помогает и вторая линия терапии.

ЭС достаточно распространен, при этом только около 60—70% пациентов отвечают на лечение бензодиазепинами. Приступ, продолжающийся более 5 минут опасен для жизни, потому зачастую в этот промежуток времени уже начинают применять препараты второго ряда.

Источник

17 – 18 апреля 2020 года состоится Четвертая ежегодная научно-практическая конференция "Междисциплинарные диалоги о боли и не только".

Место проведения: г. Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 45, пространство «Светлый мир»

К участию приглашаются врачи различных специальностей: неврологи, нейрохирурги, анестезиологи, эндокринологи, ревматологи, терапевты, хирурги, физиотерапевты, врачи лечебной физкультуры, врачи семейной медицины, специалисты по медицинской реабилитации, педиатры.

В программе конференции будут рассмотрены проблемы боли и когнитивных расстройств. Эти синдромы очень часто встречаются в структуре различных заболеваний и не только неврологического профиля. С лечением когнитивных расстройств и боли тесно увязана проблема терапии целого ряда коморбидных патологических состояний. Поэтому обсуждаемые вопросы будут интересны для всех специалистов.

Источник