Результаты ретроспективного исследования, опубликованного в журнале Американской коллегии кардиологов (Journal or the American College of Cardiology), демонстрируют увеличение смертности среди пациентов с фибрилляцией предсердий, принимавших дигосин. 

Ученые проанализировали истории болезней более 122 тыс. пациентов Госпиталя Ветеранов Войн с недавно диагностированной фибрилляцией предсердий. Основную группу составили 29 тыс. пациентов, получавших  дигоксин; контрольная группа состояла из равного основной группе числа пациентов, не принимавших препарат. Статистическая обработка выявила достоверное увеличение уровня смертности в основной группе по сравнению с группой контроля (соотношение рисков составило 1,21). 

Harlan Krumholz, главный редактор журнала the NEJM (New England Journal of Medicine) Journal Watch Cardiology отметил, что результаты этого исследования ставят вопрос о безопасности назначения дигоксина пациентам с фибрилляцией предсердий. Учитывая диапазон доступных препаратов, любое использование дигоксина в лечение мерцательной аритмии нуждается в четкой обоснованности с учетом всех возможных рисков. 

David G. Fairchild, MD, MPH, and Jaye Elizabeth Hefner; JACC online-first page

Может ли обнаружение белка PrPSc  (Prion Protein Scrapie – инфекционный прионный белок, изоформа нормального прионного белка, вызывающая прионные болезни) в моче или в соскобе слизистой носа помочь в диагностике спорадической формы или нового варианта болезни Крейтцфельдта-Якоба? 

Прионная болезнь (трансмиссивная спонгиформная энцефалопатия) – это неизлечимое нейродегенеративное заболевание со смертельным исходом, поражающее людей и животных. Этиологией нового варианта болезни Крейтцфельдта-Якоба (vCJD) считаются изоформы прионов крупного рогатого скота. Несмотря на весьма небольшое число описанных клинических случаев нового варианта заболевания, остается открытым вопрос о количестве инфицированных. Отсутствие методик по культивированию прионов в лабораторных условиях сильно ограничивает изучение природы инфекционного агента и механизма трансформации нормального прионного белка (PrPc) в инфекционную изоформу (PrPSc). На данный момент было проведено 2 исследования по определению инфекционной изоформы прионного белка в легкодоступных для исследователя образцах тканей. 

Для решения вопроса, может ли PrPSc быть обнаружен в моче пациентов с болезнью Крейтцфельдта-Якоба, Moda с коллегами использовал метод циклической амплификации измененного белка (PMCA). Были исследованы образцы мочи 14 пациентов с новой формой болезни Крейтцфельдта-Якоба, 68 пациентов со спорадической формой заболевания, 4 пациентов с генетическим прионным заболеванием, образцы мочи 50 пациентов с другими нейродегенетивными поражениями головного мозга и 52 условно здоровых лиц. У 13 из 14 пациентов с новым вариантом болезни в моче определялся белок PrPSс, тогда как во всех остальных образцах белок обнаружен не был. 

Прижизненная диагностика спорадической формы болезни Крейтцфельдта-Якоба также составляет определенные трудности. Orrú с коллегами проверили достоверность метода индуцированной конверсии в режиме реального времени (RT-QuIC): они исследовали образцы обонятельного эпителия 14 пациентов с подозрением на спорадическую форму и 2 пациентов с генетической формой болезни. Исследование обонятельного эпителия методом RT-QuIC имело 100% специфичность и 97% чувствительность. Тогда как при анализе образцов спинномозговой жидкости 15 пациентов с подтвержденной спорадической формой заболевания методом индуцированной конверсии чувствительность метода RT-QuIC составляла 80-90%.

Комментарии. Эти два исследования (в одном из которых у пациентов с новым вариантом заболевания в образцах мочи были обнаружены изоформы прионного белка, а в другом метод индуцированной конверсии обонятельного эпителия продемонстрировал высокую чувствительность в диагностике спорадической формы) являются прорывом в диагностике болезни Крейтцфельдта-Якоба. Однако потребуются новые исследования для решения вопроса о возможности рутинного использования методик.

Jaime Toro, MD Reviewing Orrú CD et al., N Engl J Med 2014 Aug 7; 371:519

Согласно обзору литературы, опубликованному в журнале «Анналы онкологии» (the Annals of Oncology), ежедневный прием небольших доз аспирина в течение минимум 5 лет способствует профилактике онкологических заболеваний.  

Как отмечается в обзоре, при длительном приеме аспирина в дозах от 75 до 325 мг/день, начиная с возраста 50-65 лет, снижается заболеваемость и смертность от рака. Мужчины и женщины со средней степенью риска заболеваемости, принимавшие аспирин в течение десяти лет, могут ожидать относительное снижение (на 9% и 7%, соответственно) шанса развития онкологических заболеваний, инфаркта миокарда и инсульта примерно в течение 15 лет. 

Исследователи обнаружили значительное снижение заболеваемости и смертности от рака прямой кишки, пищевода и желудка. Работы по исследованию рака груди, легких и предстательной железы не подтвердили факт снижения риска заболеваемости и смертности  при приеме аспирина.  

Как и ожидалось, применение аспирина способствовало повышению риска возникновения кровотечений, однако профилактика онкологических заболеваний является существенным преимуществом перед данным побочным эффектом.

Annals of Oncology Susan Sadoughi, MD, and Richard Saitz, MD, MPH, FACP, FASAM

Как сообщает the Reuters, экспертная комиссия Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) в среду проголосовала за ограничение использования тестостерон-заместительной терапии у мужчин с низким содержанием гормона, вызванного, например, новообразованиями или наследственным заболеванием.

Однако, как отмечается в статье, если следовать рекомендациям FDA, производители больше не смогут продавать препарат для лечения возрастного гипогонадизма у мужчин, в то время как клиницисты будут продолжать назначать тестостерон несмотря на отсутствие в инструкции рекомендаций по применению.

Более половины членов экспертной комиссии также рекомендовали провести дополнительные исследования по оценке риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин при приеме препаратов тестостерона для лечения возрастного гипогонадизма. 

By Amy Orciari Herman Edited by André Sofair, MD, MPH, and William E. Chavey, MD, MS the Reuters

По результатам исследования, опубликованного в журнале Neurology, было обнаружено, что лица среднего возраста, регулярно испытывающие головную боль, в частности мигрень с аурой, подвержены более высокому риску развития болезни Паркинсона и синдрома беспокойных ног в пожилом и  старческом возрастах.

Было опрошено 5600 жителей Исландии: примерно в возрасте 51 года им предлагалось сообщить о наличие и характере головного боли, а через 25 лет – о симптомах двигательных нарушений.

В итоге, у 1% опрошенных в старшей возрастной группе была диагностирована болезнь Паркинсона. Болезнь достоверно чаще встречалась среди тех, кто ранее сообщал о наличие мигрени с аурой, возникающей не менее 1 раза в месяц (отношение шансов составляло 2,5). Синдром беспокойных ног был распространен как среди лиц, страдающих мигренью с аурой, так и с немигренозной головной болью в анамнезе.

By Amy Orciari Herman Edited by Susan Sadoughi, MD, and Richard Saitz, MD, MPH, FACP, FASAM Neurology

Способствует ли наличие в организме Helicobacter pylori возникновению кардио- и цереброваскулярных заболеваний? Для ответа на этот вопрос исследователи из Тайваня проанализировали общенациональную госпитальную базу данных. Риск возникновения ишемического инсульта в основной группе, в которую входило 17,332 пациента, инфицированных H. pylori, сравнили с результатами группы контроля, которую составили 69,328 неинфицированных пациентов, соответствующих основной по полу и возрасту.

Зараженные пациенты по сравнению с группой контроля имели более высокий риск возникновения ишемического инсульта (14,8 против 8,45 на 1000 человека-лет). Скорректированное отношение рисков в группе инфицированных пациентов составило 1,52, что было достоверным и увеличивалось с ростом госпитализации пациентов в стационар (1,59 при одной госпитализации и 2,26 при повторных госпитализациях). Эта положительная связь была статистически значимой только у лиц с инсультом неэмболической этиологии. Авторы пришли к выводу, что наличие в организме H. pylori ассоциировано с повышением риска возникновения ишемического инсульта неэмболической этиологии и предложили в качестве возможной профилактики инсульта проводить эрадикацию H. Pylori.

Комментарий. Ряд факторов, потенциально влияющих на ход исследования, не дают с уверенностью утверждать о правомочности результатов. Во-первых, у зараженных пациентов, вероятнее всего, была сопутствующая патология, которая могла бы стать причиной госпитализаций и, в том числе, ишемического инсульта. Среди таких заболеваний может быть сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий и др. Несмотря на скорректированные статистические данные для этих патологий, рост распространенности сопутствующих заболеваний в группе инфицированных H. pylori пациентов предполагает возможную погрешность в выборе пациентов для исследования. Наблюдаемую положительную связь между числом госпитализаций и риском возникновения ишемического инсульта сложно оценить, т.к. авторы не сообщают о причинах госпитализации, которые также могут быть связаны с вышеупомянутой сопутствующей патологией. Прежде, чем рекомендовать антихеликобактерную терапию для предупреждения возникновения инсульта, стоить провести больше исследований.

STROKE October 1, 2014 David J. Bjorkman, MD, MSPH (HSA), SM (Epid.) Reviewing Huang WS et al.

Как сообщается в журнале JAMA Neurology (журнал Американской медицинской ассоциации неврологов), исследование SPARCL (Stroke Prevention through Aggressive Reduction of Cholesterol Levels – профилактика инсульта с помощью резкого снижения уровня холестерина) – своего рода ориентир в области профилактики инсульта. Согласно исследованию, у пациентов с транзиторной ишемической атакой или инсультом, принимавших 80 мг аторвастатина, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, было зарегистрировано снижение частоты возникновения повторного ишемического инсульта на 16%. Но наряду с этим у пациентов, принимавших аторвастатин, отмечалось увеличение частоты возникновения геморрагического инсульта. Этот факт заставил клиницистов быть осторожными при назначении статинов пациентам с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК) или лицам, находящимся в группе риска возникновения ВМК. К настоящему моменту исследователи проанализировали последствия использования статинов в стационаре 3481 пациентом с ВМК за последние 10 лет.

Несмотря на более высокие цифры артериального давления, наличие ишемической болезни сердца, фибрилляцию предсердий и сердечную недостаточность у пациентов, получавших статины, выживаемость через месяц после инсульта была значительно выше по сравнению с выживаемостью у тех, кто не получал препарат (82% против 61%; скорректированное отношение шансов, за исключением тяжести инсульта, составило 4,25). Пациентов, принимавших статины, достоверно чаще выписывали или направляли на дальнейшую реабилитацию в условиях стационара (51% против 35%; скорректированное отношение рисков составило 2,57).   

В группе пациентов, прекративших принимать статины во время пребывания в стационаре, наблюдался более высокий уровень смертности по сравнению с теми, кто продолжил терапию (58% против 19%). При учете тяжести инсульта и случаев отказа от реанимационных мероприятий отношение шансов снижалось, но оставалось статистически значимым.

Seemant Chaturvedi, MD Reviewing Flint AC et al., JAMA Neurol 2014 Sep 22

В обзоре опубликованного исследования, проведенного Американской службой профилактической медицины, сообщается об отсутствии доказательств в пользу того, что ультразвуковой скрининг снижает риск инсульта. Также отмечается отсутствие преимуществ каротидной эндатерэктомии (КЭА) или стентирования перед использованием медикаментозной терапии у пациентов с асимптомными стенозами.

Согласно последним клиническим рекомендациям, разработанным Американской службой профилактической медицины, ультразвуковой скрининг стеноза сонных артерий у пациентов с отсутствием соответствующей симптоматики может принести больше вреда, чем пользы.

В обзоре, который был использован при составлении рекомендаций, сообщается об отсутствии доказательств снижения риска возникновения инсульта при использовании такого скрининга. Анализ медицинской литературы так же не обнаружил преимуществ проведения каротидной эндатерэктомии или стентирования перед  использованием медикаментозной терапией у пациентов с асимптомными стенозами. (В руководстве не сообщается о тактике ведения пациентов с наличием симптомов стеноза сонных артерий).

Отмечается, что неинвазивный скрининг с применением УЗ может дать много ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, потребуют дополнительного обследования и назначения процедур, увеличивающих риск возникновения инсульта. 

Распространенность стеноза сонных артерий составляет около 1% от общего числа населения. Используя эти данные и специфичность скрининга в 92%, исследователи подсчитали, что если обследовать 100 тыс. взрослых лиц, то в 940 случаях результат будет положительным, а в 7920 случаях – ложноположительным. 

Dan E. Jonas, основной автор обзора, доцент кафедры общей медицины Университета Каролины, сообщает, что результаты расчетов демонстрируют возможность большего вреда нежели пользы при проведении скрининга. 

Американская служба профилактической медицины представляет собой комиссию, состоящую из независимых ученых в области профилактики, доказательной медицины и первой медицинской помощи. Комиссия периодически оценивает преимущества и риски использования скрининга и других мероприятий для профилактики заболеваний. Последний раз комиссия оценивала преимущества использования УЗ скрининга асимптомных стенозов сонных артерий в 2007 году. Новые доказательства продемонстрировали необходимость изменения рекомендаций в отношении использования УЗ скрининга. 

Neurology Today: 21 August 2014 - Volume 14 - Issue 16 - p 8-10 Fitzgerald, Susan

Как сообщается в газете Neurology Today, измерив уровень амилоидного и тау-белков, ученым удалось выявить новые доказательства связи болезни Альцгеймера с ангиопатией. 

Новое исследование, проведенное в Голландии, опирается на теорию, что физиологические механизмы церебральной микроангиопатии и болезни Альцгеймера взаимосвязаны, несмотря на неясность того, как эта взаимосвязь может стать причиной когнитивного дефицита и деменции. 

Церебральная микроангиопатия может спровоцировать амилоидпатию, а болезнь Альцгеймера, ассоциированная с амилоидпатией, может, в свою очередь, привести к дополнительному повреждению сосудов. 

Идея о том, что микроангиопатия и болезнь Альцгеймера могут как-то взаимодействовать, несмотря на разную презентативность патологий в головном мозге, совсем не новая.

Патологоанатомические исследования доказывают высокую распространенность смешанной патологии, особенно среди лиц пожилого возраста. Множество исследований демонстрируют, что микроангиопатии и сосудистые факторы риска увеличивают риск развития болезни Альцгеймера.

Maartje Kester, доктор наук, профессор, автор статьи, сообщает, что проведенное ими исследование подтверждает предыдущие работы, в которых была обнаружена связь амилоидпатии, выявленной при ПЭТ, с поражением сосудов, обнаруженном на МРТ. «Поскольку был измерен уровень амилоидного и тау-белков в цереброспинальной жидкости, – сообщает автор, – мы смогли показать, что связь между болезнью Альцгеймера и сосудистой патологией определяется не столько тау- , сколько амилоидным белком».

Neurology Today: 19 June 2014 - Volume 14 - Issue 12 - p 1,9-11 Fitzgerald, Susan

В проспективном обзоре данных одного из крупнейших реестров по исходам внутримозговых кровоизлияний исследователи обнаружили, что у пациентов, получавших гиперосмолярную терапию, исход заболевания был хуже по сравнению с тем, кому не назначалась терапия.

Новое исследование, проведенное в Филадельфии, ставит под сомнение актуальность применения гиперосмолярной терапии при лечении внутримозговых кровоизлияний (ВМК). При анализе исходов пациентов с ВМК авторы пришли к выводу, что гиперосмолярная терапия  достоверно ухудшала исход заболевания. 

Работа представляет собой часть большого исследования энтическо-расовой вариативности ВМК (Ethnic/Racial Variations of Intracerebral Hemorrhage – ERICH). ERICH – это мультицентровое исследование, проходящее под руководством университета Цинтинати, считается самым большим эпидемиологическим проспективным исследованием типа случай-контроль. В исследовании основное внимание уделяется поиску факторов риска ВМК среди кавказцев, афро-американцев и латиноамериканцев. 

Гиперосмолярная терапия представляет собой болюсное или инфузионное введение препаратов для снижения внутричерепного давления, которое может быть опасным для жизни. В исследовании использовались маннитол, гипертонический солевой раствор или оба препарата вместе. Действие препаратов основывается на увеличении осмотического градиента через гематоэнцефалический барьер с последующим уменьшением внутриклеточной жидкости, особенно при сосудистом отеке мозга.

Как отмечает Manan Shah, зав. отделением неврологии Техасского научно-клинического центра Сан-Антонио, включенного в ERICH, целью данной работы стал анализ последствий назначения гиперосмолярной терапии пациентам с ВМК в течение трех месяцев от начала терапии. 

Автор признал, что основным препятствием при анализе результатов был подбор репрезентативной группы контроля.

Neurology Today: 5 June 2014 - Volume 14 - Issue 11 - p 42,44-45 Collins, Thomas R.