Neurology, октябрь 2014

Женщину в возрасте 51 года в отделение скорой помощи привез ее муж после возникновения у нее эпизода нарушения речи включающего в себя трудности в подборе слов, назывании объектов и персеверации. Ориентация женщины, понимание и структура речи менялись на протяжении всего утра. Муж отмечал, что за день до эпизода нарушения речи жена предъявляла жалобы на головную боль, тошноту, рвоту и усталость. Повышения температуры тела не было. Ранее подобные симптомы не возникали.

Внезапно возникающие изменения ментального статуса требуют быстрой оценки. Дифференциальный диагноз должен включать цереброваскулярные заболевания (напр.,  инфаркт мозга и кровоизлияние), ЧМТ, абсцесс, судорожный припадок, васкулиты, наркотический интоксикационный синдром и инфекционный процесс (напр., менингит и энцефалит). Предшествующие головная боль, тошнота и рвота свидетельствуют о отеке или об объемном поражении мозга, хотя внезапное начало симптомов делаю наличие опухоли или нейродегенеративного процесса мало вероятным.

4 года назад у пациентки был диагностирован рак дистального отдела сигмовидной кишки, который был успешно удален, после чего пациентка проходила курс химиотерапии. Пациентка отрицает в анамнезе хронические головные боли, слабость, онемение или недержание мочи. В течение 10 лет пациентка курила ½ пачки в день. Наследственный анамнезе отягощен наличием СД I типа у сестры и гипотиреоза у матери. Она была замужем, проживала в штате Мичиган и раньше работала администратором. Пациентка за последнее время не выезжала за пределы штата и не контактировала с больными людьми. Из домашних животных у пациентки здоровый попугай и собака.

Наличие у пациентки рака прямой кишки в анамнезе может свидетельствовать о метастатическом поражении головного мозга. Курение повышает риск возникновения инсульта. Наследственная отягощенность может указывать на аутоиммунный процесс, например на волчаночный энцефалит или васкулит. 

Осмотр: температура тела составляла 37,937.9°C, артериальное давление – 138/63 мм рт.ст., пульс – 91 удар в минуту, частота дыхания 16 вдохов в минуту, сатурация – 99%. Индекс массы тела составил 29,3. Пациентка была тревожна и не могла точно выполнять команды. Ее способность отвечать на вопросы колебалась: временами она могла правильно отвечать на простые вопросы (назвать свое имя и дату рождения), но через минуту она произносило случайный набор чисел и цветов. Зрачки были симметричны, одинакового размера, фотореакции живые, аккомодация удовлетворительная. При осмотре глазного дна диск зрительного нерва не отечен. Никаких повреждений ротоглотки не выявлено. Кожа на шее была эластичной, шейные лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены.  Лицо симметрично. Рефлексы живые, без четкой разницы сторон. Рефлекс Бабинского отрицательный с двух сторон. Обследование легких, сердца и ЖКТ не выявило никаких особенностей. Кожа чистая. Нарушений со стороны опорно-двигательной системы не выявлено.

Структура речи у пациентки с нарушением восприятия и неправильным подбором слов  может свидетельствовать о поражении передней речевой зоны. В первую очередь следует предположить инсульт. Необходимо провести томографию головного мозга.

Компьютерная перфузионная томография не выявила никаких признаков ишемии, объемных образований, кровоизлияния и окклюзии или стеноза артерий головы. Уровень лейкоцитов периферической крови составил 12,7×109/л (нейтрофилы – 91%, лимфоциты – 6%, моноциты – 2%, незрелые гранулоциты – 1%). Лабораторные показатели, в том числе результаты почечной и печеночной проб и уровень кальция в сыворотке крови,  были в пределах нормы. Ангиография головного мозга не выявила никаких дефектов наполнения. Был назначен аспирин в дозе 325мг и пациентка была госпитализирована.

Учитывая остро возникшую неврологическую симптоматику, несмотря на результаты КТ, нельзя полностью исключить ишемическое поражение головного мозга. Лейкоцитоз может возникнуть как в остром периоде инсульта, так и при воспалительном или инфекционном процессе. Дальнейшее наблюдение и осмотр, в том числе и проведение МРТ, могут прояснить этиологию поражения головного мозга.

В день госпитализации, вечером, температура тела поднялась до 38.5°C. Был сделан посев крови. МРТ головного мозга с гадолинием выявила аномальный гиперденсивный сигнал в Т2-взвешанном и FLAIR-режимах в левой височной доле, а также умеренное утолщение твердой мозговой оболочки вдоль левой височной доли.

Наличие лихорадки сузило дифференциально-диагностический поиск в сторону воспалительного процесса, например инфекции или иммуно-опосредованного ответа. Результаты МРТ вероятнее всего свидетельствуют об остром воспалительном процессе в левой височной доле. Наиболее вероятным кажется вирусный энцефалит, в частности вызванный герпес вирусом (HSV). Однако в дифференциально-диагностическом поиске остаются другие вирусные или бактериальные менингоэнцефалиты и неопластический процесс.

Было начато внутривенное введение ацикловира (10мг на кг массы тела каждые 8 часов). При люмбальной пункции получена прозрачная спинномозговая жидкость (СМЖ), лейкоцитов 20/мм3 (нейтрофилов – 85%, лимфоцитов – 6%, моноцитов – 9%), эритроцитов 16/мм3. Уровень глюкозы составил 68 мг/дл (3,8 ммоль/л), белок – 44мг/дл. Был назначен посев СМЖ и для выявления бактериальной, вирусной,  грибковой или микобактериальной культуры. Также назначен ПЦР-анализ спинномозговой жидкость на вирус герпеса 1 и 2 типов, вирус ветряной оспы и энтеровирус. Назначено внутривенное введение цефтриаксона и ванкомиццина.

Плейоцитоз, пусть и небольшой, еще больше свидетельствует об инфекционном или воспалительном процессе ЦНС. Преобладание полиморфноядерных клеток может быть как при бактериальной инфекции, так и на ранних стадиях вирусной инфекции. В данном случае, до повторного проведения люмбальной пункции, целесообразным является эмпирическая терапия энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса и бактериального менингоэнцефалита.

Окрашивание по Грамму СМЖ не выявил бактерий. Тест латексной агглютинации на выявление бактериальных антигенов также был отрицательным. Результаты ПЦР были отрицательны. У пациентки был эпизод судорожного припадка, в результате чего было начато лечение леветирецатемом. ЭЭГ выявило диффузную энцефалопатию без фокальной и эпилептиформной активности. Посевы крови и СМЖ были отрицательными, ввиду чего была прекращена антибактериальная терапия. Лечение продолжилось высокими дозами ацикловира.

Несмотря на то, что ПЦР-анализ при вирусном энцефалите характеризуется очень высокой чувствительностью, на ранних стадиях заболевания результаты могут быть отрицательными. Результаты ЭЭГ носят неспецифический характер. Учитывая результаты МРТ, характерные для энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, эмпирическое лечение ацикловиром считается целесообразным. Если не будет поставлен другой диагноз, то минимум через 4 дня необходимо провести повторную люмбальную пукцию, так как ПЦР может стать положительной.

Лихорадка разрешилась на 3-й день лечения, пациентка стала более внимательной, хотя афазия еще сохранялась. Повторная люмбальная пункция была проведена через 6 дней. СМЖ была прозрачной, количество лейкоцитов составило 17/мм3 (лимфоциты – 70%), эритроцитов – 303/ мм3, глюкоза – 60мг/дл (3,3 ммоль/л), белок – 102 мг/дл. Окрашивание по Грамму и тест латексной агглютинации, ПЦР вирусов герпеса 1 и 2 типов, вируса ветряной оспы и энтеровируса – отрицательны. Антинуклеарные антитела, ДНК-тест на антитела, тест на наличие венерических заболеваний – также были отрицательными.

При люмбальной пункции выявлено преобладание лимфоцитов, что, наряду с отрицательными результатами посевов и тестов на наличие бактериальной инфекции, делает бактериальную этиологию заболевания мало вероятной. Результаты ПЦР демонстрируют, что вирусная инфекция также вряд ли является причиной заболевания. А у пациентки не отмечается положительной динамики афазии. В дифференциально-диагностический поиск необходимо включить менее распространенные инфекционные заболевания, поражающие ЦНС, такие как туберкулез, криптококкоз, токсоплазмоз, арбовирусная инфекция, вирус герпеса 6 типа, цитомегаловирус (ЦМВ), ВИЧ. Повторное проведение МРТ позволит определить не увеличилась ли область поражения головного мозга. Также необходимо провести биопсию головного мозга.

Анализ СМЖ на наличие криптококкового антигена был отрицательным. Сывороточная проба для диагностики туберкулеза, ПЦР и серологическая проба для токсоплазмоза, ПЦР для ЦМВ, антитела к арбовирусу и ВИЧ были отрицательными. МРТ, проведенная на 8-й день, показала значительное увеличение очага поражения в левой височной и лодной долях с небольшим синдромом сдавления. Температура тела вновь повысилась до 38,4°C. Ацикловир был отменен на 9-й день. На следующий день температура возросла до 39,4°C.  МРТ головного мозга, проведенная на 11-й день заболевания, выявила дальнейшее увеличение зоны поражения со сдавлением бокового желдуочка и смещением на 4мм. Пациентка стала более вялой. В результате чего вновь была начата терапия ацикловиром, а также были назначены маннитол и дексаметазон и пациентка была переведена в нейроблок.

Прогрессирование воспаления и отека по данным МРТ на фоне клинического ухудшения свидетельствуют о неадекватно подобранной терапии или о неизлечимом процессе. Ухудшение состояния после отмены ацикловира позволяет предположить герпес-вирусную этиологию заболевания, несмотря на результаты ПЦР. Однако, для постановки окончательного диагноза необходимы результаты биопсии, а пока следует продолжить терапию ацикловиром.

Через 2 недели после госпитализации пациентка продолжала быть вялой, однако наблюдались минимальные улучшения речи. На 16-й день лечения пациентке провели биопсию мозга. По данным биопсии был выявлен лимфоцитарный воспалительный процесс, при иммуногистохимическом окрашивании определялись клетки, инфицированный вирусом простого герпеса (ВПГ). Внутриядерных включений не наблюдалось. Исследование не выявило никаких признаков рака, полиомавирусов, бактериального или грибкового поражения клеток. ПЦР-анализ биоптата на ВПГ 1 типа был резко положительным. Дальнейший анализ СМЖ не выявил ингибиторов ПЦР. При ПЦР-анализе СМЖ в условиях другой лаборатории, оба образца оказались слабо положительными на наличие ВПГ 1 типа. Внутривенное введение ацикловира было продолжено в течение 21 дня с момента повторного назначения. Состояние пациентки улучшилось, но афазия по прежнему сохранялась. Повторные МРТ на 20 и 23 сутки продемонстрировали снижение отека головного мозга на фоне сохраняющегося поражения лобно-височной области. Пациентка была выписана на 27 сутки госпитализации. В течение 5 месяцев пациентка проходила реабилитацию, на фоне чего отмечались умеренные улучшения речи. МРТ головного мозга на 80-й день выявил обширный некроз левой височной доли.  

Seemant Chaturvedi, MD reviewing Seth A et al. Stroke 2014 Sep 4.

Observation data from the Women's Health Initiative support greater dietary potassium intake.

Результаты исследования содержат информацию о пользе употребления в пищу калия.

В наши дни возникает все больше доказательств того, что характер питания влияет на развитие сосудистых заболеваний. Women's Health Initiative (WHI) – это исследование, включающее более 90 тыс. женщин в постменопаузальном периоде. В одной из частей исследования ученые проанализировали связь между употреблением в пищу калия и риском возникновения инсульта вообще, а также связь с определенным типом инсульта. Исследователи оценивали частоту приема калия с пищей, анализируя опросники, которые заполняли участницы дважды в год на протяжении 3-х лет.

Уровень приема калия был разделен на квартили, среднее потребление калия с пищей составило 2611мг/день. Темнокожие, курильщицы и непринимавшие алкоголь женщины характеризовались низким потреблением калия с пищей. Анализ данных учитывал вышеназванные факторы, а также возраст испытуемых, наличие артериальной гипертензии, уровень физической активности, индекс массы тела, прием гормональных препаратов и аспирина, высокий уровень холестерина, сахарный диабет и инфаркт миокарда в анамнезе. В сравнении с нижним квартилем уровня приема калия, верхний квартиль был ассоциирован с достоверным снижением общей смертности (отношение рисков составило 0,9), случаев ОНМК ( отношение рисков 0,88), снижением случаев инфаркта мозга (отношение рисков 0,84), но не кровоизлияний. Эффект от приема калия был выше среди женщин с нормальным артериальным давлением (отношение шансов составило 0,73). У пациентов с гипертонией большое потребление калия с пищей приводило к снижению общей смертности (но не снижало частоту ОНМК). Только у 2,8% участников исследования количество приема калия достигло или превысило уровня, рекомендованного Министерством сельского хозяйства (4700 мг в день), и только 17% участников употребляли в пищу 3510 мг калия в день (согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения).

Комментарий.

Результаты этого исследования являются очередным доказательством правомочности использования калия в профилактике сосудистых заболеваний. Более ранние исследования продемонстрировали снижение уровня артериального давления при употреблении в пищу калия в высоких дозах. Прием калия также тесно связан с механизмом регуляции натрия в организме. Независимо от конкретного механизма воздействия калия на организма, это исследование безусловно демонстрирует пользу употребления в пищу большого количества овощей и фруктов. 

Традиционная средиземноморская диета характеризуется потреблением большого количества овощей, фруктов, орехов, бобовых культур, зерна, в основном нерафинированного оливкового масла и низким потреблением насыщенных жиров; использованием в диете умеренного количества рыбы и небольшого количества молочных продуктов, мяса и птицы, а также регулярным,  но умеренным, потреблением алкоголя (особенно вина во время обеда и ужина). Проведенные исследования демонстрируют, что приверженность такой диеты благотворно влияет на здоровье: было отмечено снижение общей смертности, снижение числа возникновения хронических болезней, особенно среди основных сердечно-сосудистых заболеваний, а также увеличение вероятности здорового старения организма.  

Теломеры представляют собой повторяющиеся последовательности цепочки ДНК на конце эукариотических хромосом, число которых уменьшается при каждом делении клетки. Теломеры предотвращают потерю геномной ДНК на концах линейных хромосом, что со своей стороны способствует сохранению целостности этих хромосом. Было показано, что оксидативный стресс и воспаление приводят к большему истощению теломер. Длина теломеры считается биомаркером старения: более короткие теломеры связывают с уменьшением продолжительности жизни и с увеличением риска возникновения возраст-ассоциированных хронических заболеваний. С возрастом длина теломеры укорачивается и значительно варьирует среди индивидуумов. Как показывают исследования, стирание теломеры – это модифицируемый процесс, так как скорость ее укорочения не зависит от хронологического возраста и характеризуется значительной вариабельностью. Таким образом, вариабельность длины теломеры может быть частично объяснена образом жизни индивидуума, в том числе и культурой питания. Ускоренная эрозия теломеры может лежать в основе многих хронических заболевания, в связи с чем важным направлением является выявление модифицируемых факторов, влияющих на ее длину.

Учитывая, что фрукты, овощи и орехи (ключевые компоненты средиземноморской диеты) богаты антиоксидантами и обладают противовоспалительным эффектом, а на длину теломеры влияют оба эти фактора, исследователи предположили, что строгое соблюдение средиземноморской диеты будет способствовать ее удлинению. Таким образом, основной задачей исследования явилось изучение связи между строгим соблюдением диеты и длиной теломер лейкоцитов женщин (исследование проводилось с участием когорты женщин в рамках the Nurses’ Health Study, США). Для сравнения также оценивали связь длины теломер лейкоцитов с другими существующими моделями питания (со сбалансированной моделью, Западной моделью, а также с индексом альтернативного здорового питания). 

В работе, опубликованной в Британском медицинском журнале, сообщалось, что женщины, строго соблюдавшие средиземноморскую диету, имели более длинные теломеры.

В исследование были включены 4700 участниц the Nurses' Health Study, у которых была измерена длина теломер лейкоцитов, а также ими были подробно заполнены опросники по частоте и качеству питания. Женщины, которые строго придерживались средиземноморской диеты (особое внимание уделялось овощам, фруктам, орехам, цельным зерновым и бобовым культурам, рыбе, мононенасыщенным жирам и умеренному потреблению алкоголя), характеризовались наличием более длинных участков теломер лейкоцитов. Возраст, индекс массы тела, курение и занятие спортом рассматривались как модифицируемые факторы, влияющие на длину теломеры.

Авторами было зафиксировано, что разница в длине теломер среди приверженок средиземноморской диеты и тех, кто не соблюдал данную диету, могла бы быть пересчитана в среднем в 4,5-летний прирост к продолжительности жизни женщин, соблюдавших диету.

BMJ 2014;349:g6674

М.А. ЕВЗЕЛЬМАН, И.А. СНИМЩИКОВА, Л.Я. КОРОЛЕВА, П.Р. КАМЧАТНОВ

Журнал неврологии и психиатрии, 2015; №3; выпуск 1; стр. 89-93

В обзоре рассматриваются этиопатогенетические, клинические и терапевтические аспекты ВИЧ-инфекции — распространенного и труднокурабельного заболевания, часто сопровождающегося поражением нервной системы. Рассматриваются основные механизмы поражения нервной ткани при СПИДе, в частности обусловленные оппортунистическими инфекциями. Анализируются современные сведения о проблеме неврологических нарушений у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенностях патогенеза, диагностики и тактика лечения таких больных. Наличие неврологических осложнений ВИЧ-инфекции является веским основанием для решения вопроса о начале высокоактивной антиретровирусной терапии.

Т.В. БАЙДИНА, Т.И. ТОРГАН, Н.Д. ДЕМЧУК, М.А. ДАНИЛОВА

Журнал неврологии и психиатрии, 2015; №3; выпуск 1; стр. 61-64

Цель исследования — изучить клинические особенности синдрома усталости у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) и роль воспалительных механизмов в его формировании. Материал и методы. Нами были обследованы 98 больных с достоверным диагнозом БП и 18 здоровых. Клиническое обследование больных включало анализ анамнестических данных, объективных соматических симптомов. Для количественной оценки использовались Унифицированная рейтинговая шкала БП, шкала Хена—Яра, многомерная шкала для оценки усталости (MFI-20), шкала оценки влияния утомляемости на разные сферы жизни пациента (MFIS), Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), Эпвортская шкала сонливости (ESS), опросник для выявления признаков вегетативных изменений А.М. Вейна. У 65 больных БП и 18 человек из группы контроля была определена концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Результаты и обсуждение. В группе БП усталость была зарегистрирована у 46 (47%) пациентов по шкале MFI-20 и 45 (46%) — MFIS. Частота и выраженность синдрома усталости у пациентов с БП значительна. В структуре усталости при БП в большей степени представлены такие составляющие синдрома, как физическая усталость, снижение мотивации и пониженная активность. Проявления усталости усиливаются по мере прогрессирования заболевания. Интерес представляет выявленная связь усталости с аксиальными моторными симптомами БП. Пациенты с БП имеют значительно более высокие уровни ИЛ-6 в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Концентрация ИЛ-6 коррелировала также с выраженностью усталости и ее основными компонентами (общая и физическая усталость, пониженная активность), а также с уровнем депрессии. 

А.С. ШИШОВ, И.С. ПЕТРОВА, Т.П. ГРИШИНА, K.С. ФРОЛОВА, И.А. БЛАНК, А.Б. ИНОЗЕМЦЕВА, С.А. РУСАНОВА, О.Е. АМБРОСИ

Журнал неврологии и психиатрии

Цель исследования — выявление особенностей клинической картины туберкулеза мозговых оболочек и центральной нервной системы (ТМ) с подробной характеристикой изменений состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в начальный период болезни. Материал и методы. Проанализированы результаты обследования 42 больных в возрасте 17—49 лет, госпитализированных в 2005—2014 гг. в ранние сроки остро развившегося заболевания (с 1-го по 10-й дни). Результаты и заключение. При описании общеинфекционных, общемозговых симптомов, менингеальных знаков, расстройств сознания и очаговых симптомов представлены характеристики ЦСЖ — величина цитоза, содержание белка, глюкозы при первичном исследовании, а также результаты дополнительного обследования и вопросы специфической терапии.Подчеркивается важность сочетания стандартов терапии и индивидуализации лечения больных ТМ.

Л.А. КАЛАШНИКОВА, Л.А. ДОБРЫНИНА, М.В. ДРЕВАЛЬ, Е.В. ДОРОНИНА, М.А. НАЗАРОВА

Журнал неврологии и психиатрии, 2015; №3; выпуск 1; стр. 9-16

Цель исследования — проанализировать клинические и нейровизуализационные данные у больных с головной/шейной болью как единственным проявлением диссекции внутренней сонной (ВСА) или позвоночной (ПА) артерий. Материал и методы. Обследован 161 больной (средний возраст — 37,4±4,99 года, 84 женщины, 52%) с диссекцией ВСА и/или ПА, верифицированной при помощи МРТ. Головная/шейная боль была единственным проявлением диссекции у 33 больных (средний возраст — 37,3±7,4 года, 28 женщин 85%). Результаты. Локализация диссекции была следующей: одна ПА — у 15 больных, две — у 9, одна ВСА — у 7, две — у 1, две ПА+ВСА — у 1. Общее число расслоенных артерий составило 45, из которых 38 локализовались экстракраниально, 6 — экстра- и интракраниально и 1 — интракраниально. Диссекция приводила к стенозу просвета артерии (41), его окклюзии (2) или развитию двойного просвета (2). Небольшая аневризма обнаружена в 4 артериях. Сочетание шейной и головной боли наблюдалось у 26 (79%) из 33 больных, только головная — у 4, только шейная — у 3. Наряду с этим у 9 из 24 больных с диссекцией ПА отмечалась боль в руке и надплечье. Головная боль при диссекции ПА чаще локализовалась в затылке, что не наблюдалось при диссекции ВСА (p=0,0009). Лобно-височная боль чаще наблюдалась при диссекции ВСА, чем ПА (p=0,003). Шейная боль при диссекции ПА всегда располагалась сзади, тогда как при диссекции ВСА — примерно в трети случаев (р=0,007). Боль по переднебоковой поверхности шеи отмечалась только при диссекции ВСА (р=0,0009). Острое развитие боли наблюдалось у всех больных с диссекцией ВСА и большей части — ПА. У 8 больных с диссекцией ПА она нарастала в течение нескольких часов.Интенсивность боли была сильной у 19 больных, умеренной у 12, легкой у 2. Характер боли был давящим, сжимающим у 26 больных, пульсирующим у 1 или сочетанным у 6. Ступенеобразное усиление боли в первые дни заболевания отмечалось у 14 из 24 больных с диссекцией ПА и ни у кого из больных — ВСА (р=0,008). Средняя продолжительность боли составила 31,8±5,7 дня. Прием анальгетиков у 97% больных был неэффективен или давал кратковременный эффект. Заключение. Изолированная боль при диссекции артерий шеи наиболее часто встречается у женщин при поражении ПА. Чаще всего шейная и головная боль сочетаются. Их локализация, темп развития и течение при диссекции ПА и ВСА отличаются.Редкость развития окклюзии артерии предполагает распространение интрамуральной гематомы в сторону адвентиции, что может свидетельствовать о слабости медии. Изменения артериальной стенки, определяющие ее слабость, вероятно, гормональнозависимы, учитывая преобладание женщин при диссекции, проявляющейся изолированной болью. 

Е.И. ГУСЕВ, А.С. ЧУКАНОВА

Журнал неврологии и психиатрии, 2015; №3; выпуск 1; стр. 4-8

В статье представлен анализ основных механизмов формирования недостаточности мозгового кровообращения.Рассмотрены следующие начальные звенья: первичный «цитокиновый ответ», развитие эндотелиальной дисфункции и функционирование нейроваскулярных единиц. Приведены современные представления о развитии патологического апоптоза и нейропластичности.

23-24 апреля 2015 г. состоится межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы практической неврологии» 

Место проведения:  Место проведения:  г. Курск, ул. Дзержинского, 51, Центр духовной культуры М.С. Щепкина 

Сайт мероприятия: ссылка

Зарегистрироваться на мероприятие Вы можете в разделе "Регистрация на мероприятие".

2-3 июля 2015 г. проводится межрегиональная научно-практическая конференция «Практические аспекты ведения неврологических больных».

Сайт мероприятия: ссылка

Зарегистрироваться на мероприятие можно в разделе "Регистрация на мероприятие".