David G. Fairchild, MD, MPH, and Jaye Elizabeth Hefner; JACC online-first page

Результаты ретроспективного исследования, опубликованного в журнале Американской коллегии кардиологов (Journal or the American College of Cardiology), демонстрируют увеличение смертности среди пациентов с фибрилляцией предсердий, принимавших дигосин. 

Ученые проанализировали истории болезней более 122 тыс. пациентов Госпиталя Ветеранов Войн с недавно диагностированной фибрилляцией предсердий. Основную группу составили 29 тыс. пациентов, получавших  дигоксин; контрольная группа состояла из равного основной группе числа пациентов, не принимавших препарат. Статистическая обработка выявила достоверное увеличение уровня смертности в основной группе по сравнению с группой контроля (соотношение рисков составило 1,21). 

Harlan Krumholz, главный редактор журнала the NEJM (New England Journal of Medicine) Journal Watch Cardiology отметил, что результаты этого исследования ставят вопрос о безопасности назначения дигоксина пациентам с фибрилляцией предсердий. Учитывая диапазон доступных препаратов, любое использование дигоксина в лечение мерцательной аритмии нуждается в четкой обоснованности с учетом всех возможных рисков.

Susan Sadoughi, MD, and André Sofair, MD, MPH, The BMJ

Согласно результатам диспансерного наблюдения, опубликованного в Британском медицинском журнале (the British Medical Journal), использование противоэпилептических препаратов беременными не приводит к ее самопроизвольному прерыванию. 

Датские ученые проанализировали течение беременности 980 тыс. женщин: в 11% случаев отмечалось самопроизвольное прерывание беременности и 0,3% случаев плод рождался мертвым. Противоэпилептические препараты принимали лишь 0,5% беременных. Статистический анализ полученных результатов выявил увеличение риска самопроизвольного прерывания беременности при приеме противоэпилептических препаратов на 13%, однако показатель был достоверен только в группе женщин, не страдающих эпилепсией. Кроме того, анализ повторных беременностей одной и той же женщины не зафиксировал связи между использованием противоэпилептических препаратов и самопроизвольным абортом. 

Прием противоэпилептических препаратов достоверно не является причиной рождения мертвого плода, хотя ученые считают, что этот вывод «неточен».

Eleanor Bimla Schwarz из журнала NEJM Journal Watch Women's Health отмечает, что согласно исследованию, риск возникновения осложнений из-за  отсутствия лечения во время беременности хуже, чем риск появления побочных эффектов от препаратов, применяемых беременными, особенно у женщин с эпилепсией. 

Seemant Chaturvedi, MD Reviewing Biller J et al., Stroke 2014 Aug 7

Последние эпидемиологические исследования указывают на увеличение частоты инсультов в молодом возрасте. Артериальная диссекция является ведущей причиной заболевания в этом возрасте. Описывается несколько случаев артериальной диссекции при гиперэкстензии шеи, в том числе во время мануальных манипуляций на шейном отделе позвоночника. Группа ученых изучила существующую на данный момент литературу (в основном это были исследования типа случай-контроль) о причинно-следственной связи между манипуляциями на шейном отделе позвоночника и артериальной диссекцией. Ученые выяснили, что механическое воздействие во время мануальной терапии может привести к артериальной диссекции, о чем следует предупреждать пациентов. Однако, несмотря на существующую связь нельзя с уверенностью утверждать, что мануальная терапия шейного отдела позвоночника приводит к инсульту.

Комментарий. 

Зачастую у пациентов со спонтанной диссекцией сонной или позвоночной артерий в анамнезе имелись указания на боль в шейном отделе позвоночника, что иногда требовало назначения мануальной терапии. Неврологические симптомы, возникающие через несколько минут или часов после манипуляций, делают эту причинно-следственную связь более вероятной. Целесообразно донести до пациентов информацию о существующем риске инсульта  после мануального вмешательства (даже если в абсолютных значениях этот риск минимален). У пациентов с жалобами на внезапно возникающую выраженную цервикалгию до назначения мануальной терапии необходимо исключить наличие артериальной диссекции. 

D. Hu, J. Huang, Y. Wang, D. Zhang, Y. Qu

Предпосылки и цель исследования. Провели мета-анализ для обобщения доказательств по результатам проспективных когортных исследований о связи между потреблением фруктов и овощей и риском развития инсульта.

Методы. Соответствующие исследования выявили с помощью поиска в базах данных Embase и PubMed по январь 2014. с помощью модели случайных эффектов обобщили относительные риски с 95% доверительным интервалом (ДИ) отдельных исследований. Дозозависимую реакцию оценивали с помощью ограниченного кубического сплайна.

Результаты. отобрали 20 проспективных когортных исследований, в которых зарегистрировали 16 981 случай инсульта среди 760 629 участников. Многофакторный относительный риск (95% ДИ) развития инсульта для категории самого высокого общего потребления овощей и фруктов по сравнению с самой низкой категорией составил 0,79 (0,75 – 0,84) и эффект составил 0,77 (0,71 – 0,84) для потребления фруктов и 0,86 (0,79 – 0,93) для потребления овощей. При проведении анализа по подгруппам и мета-регрессии обнаружили, что обратная связь между потреблением фруктов и овощей и риска развития инсульта наблюдалась в анализе по подгруппам. Потребление цитрусовых, яблок/груш и листовых овощей способствует профилактике развития инсульта. Линейная дозозависимая связь показала, что риск развития инсульта снижался на 32% (0,68 [0,56 – 0,82]) и 11% (0,89[0,81 – 0,98]) при увеличение потребления фруктов (р для нелинейности = 0,77) и овощей (р для нелинейности = 0,62) на 200г в день соответственно.

Выводы. Потребление фруктов и овощей имеет обратную связь с риском развития инсульта.

Stroke, 3 (35); 2014

N. Aarts, S. Akoudad, R. Noordam, A. Hofman, M.A. Ikram, et al.

Предпосылки и цель исследования. Антидепрессанты, подавляющие обратный захват серотонина, уменьшают агрегацию тромбоцитов. Это может привести к повышению риска развития внутримозгового кровоизлияния. Тем не менее, риск развития субклинических микрокровоизлияний, которые широко распространены у лиц среднего и пожилого возраста, неизвестен. В настоящем исследовании изучали, приводит ли применение антидепрессантов, ингибирующих обратный захват серотонина, к повышению частоты развития церебральных микрокровоизлияний, а также к снижению частоты развития ишемических сосудистых повреждений.

Методы. Информацию об использовании антидепрессантов выборке Роттердамского исследования получили путем изучения постоянно обновляемой базы фармацевтических данных. Результаты МРТ головного мозга за период с 2005 по 2011 гг. были доступны для 4945 участников (55% женщин, средний возраст 64 года). В зависимости от аффинитета к транспортеру серотонина антидепрессанты распределили на категории высокого, среднего и низкого аффинитета. Микрокровоизлияния (наличие и локализация) и ишемические поражения (лакуны, поражения белого вещества головного мозга) оценивали по результатам МРТ. Для изучения связи между использованием антидепрессантов и развитием микрокровоизлияний и ишемических сосудистых поражений использовали логистическую и линейную регрессии с внесением поправок на возраст, пол, симптомы депрессии и риск развития сердечно-сосудистых нежелательных событий.

Результаты. Применение антидепрессантов с выраженным ингибированием обратного захвата серотонина не было ассоциировано с наличием микрокровоизлияний (отношение шансов по сравнению с отсутствием использования антидепрессантов 1,03; 95% доверительный интервал от 0,75 до 1,39) независимо от локализации микрокровоизлияния в головном мозге. Исключение лиц, использующих антитромботические препараты, и лиц с кортикальными инфарктами не повлияло на полученные результаты. кроме того, применение ингибиторов ингибиторов обратного захвата серотонина не было связано с ишемическими сосудистыми повреждениями головного мозга.

Выводы. В общей популяции использование антидепрессантов, ингибирующих обратный захват серотонина, не связано с наличием церебральных микрокровоизлияний. Это подтверждает мысль о том, что эффект ингибирования тромбоцитов у антидепрессантов с аффинитетом к серотонину является минимальным и дополнительно свидетельствует в пользу безопасности применения СИОЗС при кровотечениях, за исключением кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Stroke, 3 (35); 2014

В.В. Колобов, З.И. Сторожева

В данном обзоре рассматриваются современные in vitro, in silico и трансгенные экспериментальные модели болезни Альцгеймера (БА), широко применяемые для всесторонних исследований патогенеза хронического нейродегенеративного процесса. Экспериментальная модель должна обладать конструктивной, наличной и предсказательной валидностью, т.е. она должна быть создана с учетом известных механизмов патогенеза заболевания и обеспечивать развитие симптомов, характерных для заболевания; выраженность последних должна уменьшаться под действием уже опробованных фармакологических препаратов. Все экспериментальные модели при БА в соответствии с методологическим подходом можно разделить на два класса: 1)фармакологические модели, в которых применяют разнообразные фармакологически активные вещества и 2) трансгенные модели, в арсенал которых входит нокаутирование/выключение определенных генов (или введение мутаций в них), а также РНК-интерференция. Экспериментальные модели БА в зависимости от оцениваемого уровня организации делятся на три класса: 1) модели in vivo (органный и организменный уровень); 2) модели in vitro (клеточный и тканевый уровень); 3) модели in silico (компьютерное моделирование различных патобиохимических процессов). Отмечено, что трансгенные модели обладают высокой наличной валидностью и доказанной конструктивной валидностью.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии, том 8; №1;2014

Г.В. Зырина

Целью работы явилось изучение частоты и характера неврологических проявлений В12-дефицитной анемии. Наблюдалось 52 больных, из которых неврологические проявления фуникулярного миелоза имелись у 30 (57%). Неврологические признаки фуникулярного миелоза весьма разнообразны и отражают глубину поражения спинного мозга. При этом самыми ранними симптомами этой патологии являются парестезии и разнообразные нарушения чувствительности в ногах и руках. Наиболее часто у пациентов были выявлены нарушения чувствительности, изменение ахилловых и коленных рефлексов, нарушения походки. Полный успех купирования витамином В12 неврологических проявлений фуникулярного миелоза возможен только при легких проявлениях заболевания.

Анналы клинической и экспериментальной неврологии, том 8; №1;2014

В. П. Куликов, Д. В. Кузнецова

Цель исследования. Установить особенности цереброваскулярной реактивности на СО2 у юношей с артериальной гипертензией.

Материал и методы. В исследовании участвовали 14 юношей с артериальной гипертензией и 12 здоровых испытуемых. Для оценки цереброваскулярной реактивности исследовали скорость мозгового кровотока в средних мозговых артериях с обеих сторон (транскраниальный допплерографический мониторинг) в покое, при гиперкапнии (возвратное дыхание) и гипокапнии (гипервентиляция). В ходе мониторинга оценивали парциальное давление СО2 в конце выдоха с помощью капнографа и среднее гемодинамическое артериальное давление – методом непрерывного неинвазивного измерения «от сокращения к сокращению».

Результаты. У юношей с артериальной гипертензией среднее гемодинамическое артериальное давление было выше, чем у здоровых (109,7 (105,3; 112,8) мм рт. ст. и 85,6 (80,7; 90,0) мм рт. ст. соответственно, p<0,001), а скорость мозгового кровотока не различалась. Цереброваскулярная реактивность на гипокапнию у юношей с артериальной гипертензией была снижена по сравнению со здоровыми (-2,7 (-2,5; -3,1) %/мм рт. ст. и -3,1 (-2,9; -3,5) %/мм рт. ст. соответственно, p < 0,05). Цереброваскулярная реактивность на гиперкапнию у юношей с артериальной гипертензией и здоровых не различалась. Среднее гемодинамическое АД при артериальной гипертензии в большей степени коррелировало с цереброваскулярной реактивностью на гиперкапнию и гипокапнию по сравнению со здоровыми (R=0,53 и 0,76 при артериальной гипертензии, R=0,45 и 0,68 у здоровых, p < 0,05).

Заключение. Цереброваскулярная реактивность снижается уже на ранних стадиях развития артериальной гипертензии, преимущественно за счет снижения вазоконстрикторного резерва. Оценка цереброваскулярной реактивности на гипокапнию может быть более полезна для выявления начальных расстройств мозговой гемодинамики при артериальной гипертензии по сравнению с распространенным гиперкапническим тестом.

Клиническая физиология кровообращения, №1; 2013

М.Ф. Абрамова

Нарушения церебральной венозной гемодинамики играют огромную роль в развитии сосудистой патологии мозга, но эти нарушения не являются для практических врачей определяющими при постановке диагноза и соответственно назначении дальнейшего лечения.

Определены и дополнены (методом транскраниальной допплерографии) показатели максимальной линейной скорости кровотока по глубоким венам мозга: прямому венозному синусу, вене Галена, кавернозным синусам, глазным венам у детей различных возрастных групп – от 1,5 года до 18 лет. Исследования параметров церебральной гемодинамики были выполнены в условиях функционального покоя и при функциональных нагрузках. Проведено сопоставление классических проб Вальсальвы, орто- и антиортостатических и модифицированных для пациентов детского возраста. Определение показателей реактивности мозговой венозной гемодинамики у детей необходимо для выявления венозной недостаточности (показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга, индексов Вальсальвы и антиортостатического индекса соответствуют возрастным нормам у детей) и скрытой венозной недостаточности (показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга соответствуют возрастным нормам, но индексы Вальсальвы и антиортостатический повышены). При этом важное значение имеет выявление церебральных венозных нарушений (показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга резко повышены и не соответствуют возрастным нормам, индексы Вальсальвы и антиортостатический также повышены).

Клиническая физиология кровообращения, №3; 2013

Л.А. Бокерия, В.Ю. Таскина

В обзоре литературе рассматривается роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе расстройств мозгового кровообращения при фибрилляции предсердий.

Фибрилляцию предсердий (ФП) традиционно рассматривают как значимый фактор риска расстройств мозгового кровообращения. Цереброваскулярные осложнения при ФП в основном ассоциируются с кардиогенной тромбоэмболией. Возрастанию риска локального тромбообразования в микрососудах головного мозга с развитием клиники ишемического инсульта, вероятно, могут способствовать и сопровождающие ФП нарушения микроциркуляции и эндотелиальная дисфункция на уровне терминального звена сосудистой сети.

Дисфункция эндотелия, вызываемая теми или иными факторами, выявляется при различных заболеваниях и состояниях и всегда усугубляет течение основного заболевания, провоцируя его осложнения. Применительно к фибрилляции предсердий причиной развивающейся дисфункции эндотелия в терминальном звене сосудистой сети может выступать замедление кровотока, которое способствует повышению вязкости крови и возрастанию напряжения сдвига. Длительное воздействие этого фактора, вероятно, может приводить к перенапряжению и последующей декомпенсации компенсаторных механизмов, связанных с продукцией и эффектами оксида азота. Последствием такого отклонения будет усиление протромботического состояния, что применительно к церебральному кровотоку означает возрастание риска локального тромбообразования с развитием клинической картины ишемического инсульта. Дополнительный вклад в развитие эндотелиальной дисфункции в терминальном звене сосудистой системы при ФП может вносить нерегулярное и разноамплитудное по силе воздействие на эндотелиоциты пульсовой волны.

Несмотря на теоретическую обоснованность существования при ФП эндотелиальной дисфункции на уровне тканевых микрососудов, это предположение все еще нуждается в практическом подтверждении. Это объясняется тем, что выполнявшиеся ранее исследования по данной теме не были корректными с точки зрения отбираемого контингента профильных больных, многие из которых имели сопутствующие заболевания, вполне способные нарушать функцию эндотелия, независимо от наличия или отсутствия собственно самой фибрилляции предсердий. Кроме того, диагностический потенциал применявшихся в прошлом методов подтверждения эндотелиальной дисфункции в микроциркуляторном русле при ФП был явно недостаточным.

Все это диктует необходимость продолжения соответствующих исследований. Следует подчеркнуть, что такие исследования, во-первых, должны охватывать пациентов с исключительно идиопатической фибрилляцией предсердий, а во-вторых, опираться на методы, обеспечивающие максимально объективную характеристику состояния эндотелия именно на уровне тканевых микрососудов. Полученная при этом информация может стать обоснованием для включения в комплексную терапию пациентов с ФП цитопротекторных препаратов, применяемых для коррекции эндотелиальной дисфункции.

Клиническая физиология кровообращения, №3; 2013