В. П. Куликов, Д. В. Кузнецова

Цель исследования. Установить особенности цереброваскулярной реактивности на СО2 у юношей с артериальной гипертензией.

Материал и методы. В исследовании участвовали 14 юношей с артериальной гипертензией и 12 здоровых испытуемых. Для оценки цереброваскулярной реактивности исследовали скорость мозгового кровотока в средних мозговых артериях с обеих сторон (транскраниальный допплерографический мониторинг) в покое, при гиперкапнии (возвратное дыхание) и гипокапнии (гипервентиляция). В ходе мониторинга оценивали парциальное давление СО2 в конце выдоха с помощью капнографа и среднее гемодинамическое артериальное давление – методом непрерывного неинвазивного измерения «от сокращения к сокращению».

Результаты. У юношей с артериальной гипертензией среднее гемодинамическое артериальное давление было выше, чем у здоровых (109,7 (105,3; 112,8) мм рт. ст. и 85,6 (80,7; 90,0) мм рт. ст. соответственно, p<0,001), а скорость мозгового кровотока не различалась. Цереброваскулярная реактивность на гипокапнию у юношей с артериальной гипертензией была снижена по сравнению со здоровыми (-2,7 (-2,5; -3,1) %/мм рт. ст. и -3,1 (-2,9; -3,5) %/мм рт. ст. соответственно, p < 0,05). Цереброваскулярная реактивность на гиперкапнию у юношей с артериальной гипертензией и здоровых не различалась. Среднее гемодинамическое АД при артериальной гипертензии в большей степени коррелировало с цереброваскулярной реактивностью на гиперкапнию и гипокапнию по сравнению со здоровыми (R=0,53 и 0,76 при артериальной гипертензии, R=0,45 и 0,68 у здоровых, p < 0,05).

Заключение. Цереброваскулярная реактивность снижается уже на ранних стадиях развития артериальной гипертензии, преимущественно за счет снижения вазоконстрикторного резерва. Оценка цереброваскулярной реактивности на гипокапнию может быть более полезна для выявления начальных расстройств мозговой гемодинамики при артериальной гипертензии по сравнению с распространенным гиперкапническим тестом.

Клиническая физиология кровообращения, №1; 2013

М.Ф. Абрамова

Нарушения церебральной венозной гемодинамики играют огромную роль в развитии сосудистой патологии мозга, но эти нарушения не являются для практических врачей определяющими при постановке диагноза и соответственно назначении дальнейшего лечения.

Определены и дополнены (методом транскраниальной допплерографии) показатели максимальной линейной скорости кровотока по глубоким венам мозга: прямому венозному синусу, вене Галена, кавернозным синусам, глазным венам у детей различных возрастных групп – от 1,5 года до 18 лет. Исследования параметров церебральной гемодинамики были выполнены в условиях функционального покоя и при функциональных нагрузках. Проведено сопоставление классических проб Вальсальвы, орто- и антиортостатических и модифицированных для пациентов детского возраста. Определение показателей реактивности мозговой венозной гемодинамики у детей необходимо для выявления венозной недостаточности (показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга, индексов Вальсальвы и антиортостатического индекса соответствуют возрастным нормам у детей) и скрытой венозной недостаточности (показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга соответствуют возрастным нормам, но индексы Вальсальвы и антиортостатический повышены). При этом важное значение имеет выявление церебральных венозных нарушений (показатели скорости кровотока по глубоким венам мозга резко повышены и не соответствуют возрастным нормам, индексы Вальсальвы и антиортостатический также повышены).

Клиническая физиология кровообращения, №3; 2013

Л.А. Бокерия, В.Ю. Таскина

В обзоре литературе рассматривается роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе расстройств мозгового кровообращения при фибрилляции предсердий.

Фибрилляцию предсердий (ФП) традиционно рассматривают как значимый фактор риска расстройств мозгового кровообращения. Цереброваскулярные осложнения при ФП в основном ассоциируются с кардиогенной тромбоэмболией. Возрастанию риска локального тромбообразования в микрососудах головного мозга с развитием клиники ишемического инсульта, вероятно, могут способствовать и сопровождающие ФП нарушения микроциркуляции и эндотелиальная дисфункция на уровне терминального звена сосудистой сети.

Дисфункция эндотелия, вызываемая теми или иными факторами, выявляется при различных заболеваниях и состояниях и всегда усугубляет течение основного заболевания, провоцируя его осложнения. Применительно к фибрилляции предсердий причиной развивающейся дисфункции эндотелия в терминальном звене сосудистой сети может выступать замедление кровотока, которое способствует повышению вязкости крови и возрастанию напряжения сдвига. Длительное воздействие этого фактора, вероятно, может приводить к перенапряжению и последующей декомпенсации компенсаторных механизмов, связанных с продукцией и эффектами оксида азота. Последствием такого отклонения будет усиление протромботического состояния, что применительно к церебральному кровотоку означает возрастание риска локального тромбообразования с развитием клинической картины ишемического инсульта. Дополнительный вклад в развитие эндотелиальной дисфункции в терминальном звене сосудистой системы при ФП может вносить нерегулярное и разноамплитудное по силе воздействие на эндотелиоциты пульсовой волны.

Несмотря на теоретическую обоснованность существования при ФП эндотелиальной дисфункции на уровне тканевых микрососудов, это предположение все еще нуждается в практическом подтверждении. Это объясняется тем, что выполнявшиеся ранее исследования по данной теме не были корректными с точки зрения отбираемого контингента профильных больных, многие из которых имели сопутствующие заболевания, вполне способные нарушать функцию эндотелия, независимо от наличия или отсутствия собственно самой фибрилляции предсердий. Кроме того, диагностический потенциал применявшихся в прошлом методов подтверждения эндотелиальной дисфункции в микроциркуляторном русле при ФП был явно недостаточным.

Все это диктует необходимость продолжения соответствующих исследований. Следует подчеркнуть, что такие исследования, во-первых, должны охватывать пациентов с исключительно идиопатической фибрилляцией предсердий, а во-вторых, опираться на методы, обеспечивающие максимально объективную характеристику состояния эндотелия именно на уровне тканевых микрососудов. Полученная при этом информация может стать обоснованием для включения в комплексную терапию пациентов с ФП цитопротекторных препаратов, применяемых для коррекции эндотелиальной дисфункции.

Клиническая физиология кровообращения, №3; 2013

С.Е. Семенов, И.В. Молдавская, А.В. Коваленко, А.А. Хромов, А.Н. Хромова, Е.А. Жучкова, Ю.М. Портнов, А.Н. Коков

Цель исследования. Оценка связи выраженности клинических признаков церебрального венозного застоя и радиологических морфофункциональных показателей при стенозе брахиоцефальных вен с определением пороговых значений гемодинамической значимости.

Материал и методы. В исследование были включены 105 пациентов в возрасте в среднем 48,88±9,07 года, у которых при обследовании методами лучевой диагностики был выявлен и верифицирован стеноз брахиоцефальных вен при экстравазальной компрессии или тромбозе или гипоплазия внутренней яремной вены. Контрольная группа состояла из 30 человек в возрасте в среднем 50,96±4,96 года. Были рассмотрены локальные, региональные и реактивные радиологические критерии гемодинамической значимости нарушения оттока по брахиоцефальным венам: процент стеноза, коэффициенты асимметрии площади и линейной скорости (ультразвуковое сканирование), интенсивности магнитно-резонансного (МР)-сигнала (МР-ангиография), плотности контрастирования кровотока (МСКТ-ангиография), накопления радиофармпрепарата (радионуклидная сцинтиграфия) в брахиоцефальных венах; пиковая систолическая скорость кровотока в базальных венах Розенталя, прямом синусе и средней мозговой артерии (СМА), индекс асимметрии пиковой систолической скорости в СМА; индекс резистентности СМА и индекс цереброваскулярной реактивности СМА.

Результаты. Значимыми клиническими синдромами, отражающими церебральный венозный застой при обструкции брахиоцефальных вен, являются: головная боль в ночное и утреннее время (удельный вес при кластеризации 100%), когнитивные расстройства (81,3%), астеноневротический синдром (84 – 100%), вестибулопатия (72,6 – 77,8%), эпилептический синдром (66,7%), а также сумма синдромов (2 – 4,75). На основании выявления факта значимого локального стеноза (>70% по NASCET) при экстравазальной компрессии, тромбозе или гипоплазии и статистически значимых отклонений от нормы коэффициентов асимметрии интенсивности сигнала при МР-исследовании (≥ 2), скорости кровотока в брахиоцефальных венах (> 3), а также индекса цереброваскулярной реактивности (≤ 0,45) с уменьшением пиковой скорости в СМА (< 70 см/с) при ультразвуковом исследовании можно диагностировать обструкцию брахиоцефальных вен как причину церебрального венозного застоя. Достаточная корреляция (≥ 0,4) этих радиологических и клинических признаков делает их значимыми в диагностике церебрального венозного застоя при обструкции брахиоцефальных вен.

Заключение. Итогом математической проверки классификации стадийности внутричерепного венозного застоя при обструкции брахиоцефальных вен явилась рекомендация предпочтения разделения на выраженный и невыраженный застой.

Клиническая физиология кровообращения

Л.А. Шрайбман, А.А. Тулупов

В обзоре рассмотрены данные современной литературы о возможностях фазово-контрастной магнитно-резонансной ангиографии для клинической диагностики сосудистых заболеваний. Этот метод исследования позволяет быстро и точно измерять скорости кровотока и общий церебральный кровоток, а также применим для популяционных и ретроспективных исследований. В нашей стране высокопольные томографы становятся все более распространенными, что должно повысить интерес практикующих рентгенологов к этой неинвазивной методике, которая расширяет возможности диагностического исследования.

Клиническая физиология кровообращения, №1; 2014

Особенности клиники и диагностики церебральных венозных тромбозов

А.И. Федин, Н.Ю. Ермошкина, М.В. Путилина, Ю.Д. Васильев, М.Б. Козлов, Л.В. Сидельникова, Т.Ю. Снигерева

Диагноз церебрального венозного тромбоза по-прежнему является редким, особенно в остром периоде, из-за того, что практикующие врачи недостаточно хорошо знают как клинические проявления, так и особенности диагностики данной сосудистой патологии. Вместе с тем ранняя диагностика имеет решающее значение, так как своевременное назначение патогенетического лечения при этой патологии способствует благоприятному исходу, снижению летальности и тяжелой инвалидизации, а также позволяет избежать применения интервенционных методов лечения.

В данной работе авторы статьи ставили перед собой цель выработать алгоритм диагностики церебральных венозных тромбозов.

Материал и методы. В период с 2006 по февраль 2013 г. в ГКБ №15 с подозрением на церебральный венозный тромбоз наблюдались 14 пациентов. Методами нейровизуализации диагноз был подтвержден прижизненно у 9 больных 23–62 лет. Всем больным были проведены спиральная компьютерная томография и (или) магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. МР-венография проведена 3 пациентам, МР-ангиография в режиме 3D TOF – 4 пациентам, из них у 3 при получении изображения артерий также отмечено усиление сигнала от тромбированных синусов и вен. Компьютерная томографическая ангиография головного мозга с болюсным введением контрастного вещества проведена 4 пациентам. У 3 из этих больных были выявлены дефекты заполнения сагиттального и поперечного синусов в сочетании с характерными изменениями на МРТ. В случае остро развившегося синдрома внутричерепной гипертензии данный признак можно считать следствием тромбоза церебральных венозных синусов, если на МРТ в базовом режиме в подостром периоде (в сроки от 5–7 до 30–35 дней) выявляется усиление интенсивности сигнала в проекции данных синусов на Т1- и Т2-взвешенных изображениях и FLAIR, и иногда процесс может сопровождаться развитием венозного инфаркта или отека в веществе мозга, расположенном в зоне тромбированного синуса.

Результаты. При проведении КТ головного мозга тромбоз мозговых синусов был заподозрен в 4 случаях из 9, в базовом режиме МРТ-диагноз подтвердился у 6 больных. Остальным больным потребовалось проведение КТ-ангиографии с болюсным введением контрастного вещества или МР-ангиографии и МР-венографии.

Заключение. Алгоритм диагностики у пациентов при подозрении на церебральный венозный тромбоз должен включать: КТ – в остром периоде, базовую МРТ – в подостром периоде, при необходимости МР-ангиографию, МР-венографию или КТ-ангиографию с болюсным введением контрастного вещества.

Клиническая физиология кровообращения, №1; 2014

Annals of Internal Medicine, Kelly Young

Теги: гериатрические аспекты в неврологии, соматоневрология

Согласно результатам, опубликованным в журнале «Анналы внутренних болезней» (Annals of Internal Medicine), применение низкоуглеводной диеты лицами старших возрастных групп, страдающих ожирением, способствует более быстрому снижению веса.  

В исследовании принимали участие 150 лиц, страдающих ожирением без сопутствующих заболеваний, которые были разделены на две группы: первая группа использовала диету с низким содержанием жиров (<30% жира), вторая – низкоуглеводную диету (<40 г/день легкоусвояемых углеводов). Участникам были предложены справочники с соответствующими типу диеты рецептами и советами по замене ежедневных перекусов.

Несмотря на схожую общую калорийность обеих диет, через 12 месяцев группа лиц, употреблявших низкоуглеводную диету, потеряла в весе на 3,5 кг больше по сравнению с лицами, которые применяли диету с низким содержанием жиров. Применение низкоуглеводной диеты также способствовало снижению уровня СРБ, триглицеридов, повышению уровня холестерина ЛПВН.

Главный редактор журнала NEJM Journal Watch Cardiology Harlan Krumholz (Харлан Крумхольтц) так комментирует эту статью: «Это долгожданное исследование подтверждает общепринятое мнение о преимуществах низкоуглеводной диеты для желающих снизить вес, однако до сих пор не было известно какая из диет способствует минимизации рисков. Результаты этого исследования потребуют более длительного и тщательного изучения вопроса, в чем мы отчаянно нуждаемся». 

Michael S. Okun, MD Reviewing Volkow ND et al., N Engl J Med 2014 Jun 5;

Недавно многими государствами был принят закон, легализующий марихуану и регулирующий ее оборот. Ввиду роста количества исследований в области потенциального применения марихуаны в лечении неврологических заболеваний, комитет по развитию Американской академии неврологии опубликовал статью с доказательной базой по применению марихуаны в неврологии. Положительный эффект был получен при лечении таких неврологических симптомов как спастичность, центральный болевой синдром, дисфункция мочевого пузыря. Директор Национального института по проблемам наркотической зависимости Nora Volkow с коллегами рассмотрели возможные неблагоприятные эффекты использования марихуаны.

Авторы отмечают, что в Соединенных Штатах марихуана является наиболее распространенным нелегальным наркотиком. В прошлом году марихуану употребляли примерно 12% лиц в возрасте 12 лет и старше. Наиболее распространенным способом употребления наркотика является курение, что также повреждает и легкие. По оценкам исследователей, у 9% лиц, употребляющих марихуану, определяется наркозависимость с возможным абстинентным синдромом. Употребление марихуаны в подростковом и юношеском возрастах может способствовать ухудшению работы мозга, нарушению межнейрональных связей коры головного мозга и снижению уровня интеллекта. Чрезмерное употребление марихуаны, в редких случаях, может привести к психозам и галлюцинациям, а также снизить когнитивные функции. Наконец, употребление марихуаны непосредственно перед вождением автомобиля удваивает риск возникновения ДТП.

Комментарий.

Данные, подтверждающие применение марихуаны в медицине правомочны при лечении глаукомы, тошноты, синдрома истощения при СПИДе, хронических болей, рассеянном склерозе и эпилепсии. Учитывая расширение доказательной базы, а также выявление новых расстройств и симптомов, в лечении которых можно применять марихуану, для предупреждения нежелательных последствий использования наркотика возникает необходимость создания обучающих программ для врачей и медицинских бригад. 

The BMJ,  Kelly Young

Согласно исследованию сходных случаев (случай-контроль), опубликованному в Британском медицинском журнале (the BMJ), применение бензодиазепинов лицами пожилого возраста увеличивает риск развития болезни Альцгеймера на 50%.

В исследование были включены 1800 лиц пожилого возраста старше 66 лет с диагностированной болезнью Альцгеймера, группу контроля составили 7200 лиц без деменции. Частота приема бензодиазепина в течение 5 лет до диагностирования болезни Альцгеймера составляла 50% в группе пациентов, в то время как в группе контроля прием препаратов отмечался в 40% случаев (соотношение шансов составило 1,51). При анализе данных группы лиц с длительным употреблением бензодиазепина было выявлено увеличение риска возникновения заболевания как по сравнению с группой контроля, так и по сравнению с группой пациентов, принимавших препарат в течение 5 лет до выявления деменции. Последующий анализ таких ранних симптомов деменции как депрессия, тревожность и нарушения сна существенно не повлиял на результаты.

Авторы отмечают, что в настоящее время крайне важно призывать врачей к тщательному взвешиванию преимуществ и рисков использования в терапии пожилых людей препаратов бензодиазепинового ряда и их аналогов. 

Lancet Psychiatry, By Amy Orciari Herman

Согласно результатам 3 продолжительных исследований, опубликованных в журнале The Lancet Psychiatry (Психиатрия), употребление конопли в подростковом возрасте приводит к многочисленным нежелательным последствиям у юношей.

В исследование были включены боле 3800 лиц молодого возраста, проживающих в Австралии и Новой Зеландии, которые принимали наркотические курительные смеси начиная с пубертатного периода и вплоть до наступления возраста 27-30 лет. После статистической обработки результатов было обнаружено, что в группе лиц, где употребление конопли ограничивалось одним разом в месяц, все равно отмечались снижение уровня интеллекта, попытки суицида и склонность к употреблению других запрещенных наркотических средств.

Обнаружено, что группе лиц с более частым использованием курительных наркотических смесей ежедневное употребление конопли примерно на 60% снижало вероятность окончания средней школы или получения степени бакалавра. Также было отмечено увеличение риска возникновения поздней наркотической зависимости от конопли, риска употребления других наркотиков и суицидальных попыток, соответственно, в 18, 8 и 7 раз.