Neurology, октябрь 2014
Женщину в возрасте 51 года в отделение скорой помощи привез ее муж после возникновения у нее эпизода нарушения речи включающего в себя трудности в подборе слов, назывании объектов и персеверации. Ориентация женщины, понимание и структура речи менялись на протяжении всего утра. Муж отмечал, что за день до эпизода нарушения речи жена предъявляла жалобы на головную боль, тошноту, рвоту и усталость. Повышения температуры тела не было. Ранее подобные симптомы не возникали.
Внезапно возникающие изменения ментального статуса требуют быстрой оценки. Дифференциальный диагноз должен включать цереброваскулярные заболевания (напр., инфаркт мозга и кровоизлияние), ЧМТ, абсцесс, судорожный припадок, васкулиты, наркотический интоксикационный синдром и инфекционный процесс (напр., менингит и энцефалит). Предшествующие головная боль, тошнота и рвота свидетельствуют о отеке или об объемном поражении мозга, хотя внезапное начало симптомов делаю наличие опухоли или нейродегенеративного процесса мало вероятным.
4 года назад у пациентки был диагностирован рак дистального отдела сигмовидной кишки, который был успешно удален, после чего пациентка проходила курс химиотерапии. Пациентка отрицает в анамнезе хронические головные боли, слабость, онемение или недержание мочи. В течение 10 лет пациентка курила ½ пачки в день. Наследственный анамнезе отягощен наличием СД I типа у сестры и гипотиреоза у матери. Она была замужем, проживала в штате Мичиган и раньше работала администратором. Пациентка за последнее время не выезжала за пределы штата и не контактировала с больными людьми. Из домашних животных у пациентки здоровый попугай и собака.
Наличие у пациентки рака прямой кишки в анамнезе может свидетельствовать о метастатическом поражении головного мозга. Курение повышает риск возникновения инсульта. Наследственная отягощенность может указывать на аутоиммунный процесс, например на волчаночный энцефалит или васкулит.
Осмотр: температура тела составляла 37,937.9°C, артериальное давление – 138/63 мм рт.ст., пульс – 91 удар в минуту, частота дыхания 16 вдохов в минуту, сатурация – 99%. Индекс массы тела составил 29,3. Пациентка была тревожна и не могла точно выполнять команды. Ее способность отвечать на вопросы колебалась: временами она могла правильно отвечать на простые вопросы (назвать свое имя и дату рождения), но через минуту она произносило случайный набор чисел и цветов. Зрачки были симметричны, одинакового размера, фотореакции живые, аккомодация удовлетворительная. При осмотре глазного дна диск зрительного нерва не отечен. Никаких повреждений ротоглотки не выявлено. Кожа на шее была эластичной, шейные лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Лицо симметрично. Рефлексы живые, без четкой разницы сторон. Рефлекс Бабинского отрицательный с двух сторон. Обследование легких, сердца и ЖКТ не выявило никаких особенностей. Кожа чистая. Нарушений со стороны опорно-двигательной системы не выявлено.
Структура речи у пациентки с нарушением восприятия и неправильным подбором слов может свидетельствовать о поражении передней речевой зоны. В первую очередь следует предположить инсульт. Необходимо провести томографию головного мозга.
Компьютерная перфузионная томография не выявила никаких признаков ишемии, объемных образований, кровоизлияния и окклюзии или стеноза артерий головы. Уровень лейкоцитов периферической крови составил 12,7×109/л (нейтрофилы – 91%, лимфоциты – 6%, моноциты – 2%, незрелые гранулоциты – 1%). Лабораторные показатели, в том числе результаты почечной и печеночной проб и уровень кальция в сыворотке крови, были в пределах нормы. Ангиография головного мозга не выявила никаких дефектов наполнения. Был назначен аспирин в дозе 325мг и пациентка была госпитализирована.
Учитывая остро возникшую неврологическую симптоматику, несмотря на результаты КТ, нельзя полностью исключить ишемическое поражение головного мозга. Лейкоцитоз может возникнуть как в остром периоде инсульта, так и при воспалительном или инфекционном процессе. Дальнейшее наблюдение и осмотр, в том числе и проведение МРТ, могут прояснить этиологию поражения головного мозга.
В день госпитализации, вечером, температура тела поднялась до 38.5°C. Был сделан посев крови. МРТ головного мозга с гадолинием выявила аномальный гиперденсивный сигнал в Т2-взвешанном и FLAIR-режимах в левой височной доле, а также умеренное утолщение твердой мозговой оболочки вдоль левой височной доли.
Наличие лихорадки сузило дифференциально-диагностический поиск в сторону воспалительного процесса, например инфекции или иммуно-опосредованного ответа. Результаты МРТ вероятнее всего свидетельствуют об остром воспалительном процессе в левой височной доле. Наиболее вероятным кажется вирусный энцефалит, в частности вызванный герпес вирусом (HSV). Однако в дифференциально-диагностическом поиске остаются другие вирусные или бактериальные менингоэнцефалиты и неопластический процесс.
Было начато внутривенное введение ацикловира (10мг на кг массы тела каждые 8 часов). При люмбальной пункции получена прозрачная спинномозговая жидкость (СМЖ), лейкоцитов 20/мм3 (нейтрофилов – 85%, лимфоцитов – 6%, моноцитов – 9%), эритроцитов 16/мм3. Уровень глюкозы составил 68 мг/дл (3,8 ммоль/л), белок – 44мг/дл. Был назначен посев СМЖ и для выявления бактериальной, вирусной, грибковой или микобактериальной культуры. Также назначен ПЦР-анализ спинномозговой жидкость на вирус герпеса 1 и 2 типов, вирус ветряной оспы и энтеровирус. Назначено внутривенное введение цефтриаксона и ванкомиццина.
Плейоцитоз, пусть и небольшой, еще больше свидетельствует об инфекционном или воспалительном процессе ЦНС. Преобладание полиморфноядерных клеток может быть как при бактериальной инфекции, так и на ранних стадиях вирусной инфекции. В данном случае, до повторного проведения люмбальной пункции, целесообразным является эмпирическая терапия энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса и бактериального менингоэнцефалита.
Окрашивание по Грамму СМЖ не выявил бактерий. Тест латексной агглютинации на выявление бактериальных антигенов также был отрицательным. Результаты ПЦР были отрицательны. У пациентки был эпизод судорожного припадка, в результате чего было начато лечение леветирецатемом. ЭЭГ выявило диффузную энцефалопатию без фокальной и эпилептиформной активности. Посевы крови и СМЖ были отрицательными, ввиду чего была прекращена антибактериальная терапия. Лечение продолжилось высокими дозами ацикловира.
Несмотря на то, что ПЦР-анализ при вирусном энцефалите характеризуется очень высокой чувствительностью, на ранних стадиях заболевания результаты могут быть отрицательными. Результаты ЭЭГ носят неспецифический характер. Учитывая результаты МРТ, характерные для энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, эмпирическое лечение ацикловиром считается целесообразным. Если не будет поставлен другой диагноз, то минимум через 4 дня необходимо провести повторную люмбальную пукцию, так как ПЦР может стать положительной.
Лихорадка разрешилась на 3-й день лечения, пациентка стала более внимательной, хотя афазия еще сохранялась. Повторная люмбальная пункция была проведена через 6 дней. СМЖ была прозрачной, количество лейкоцитов составило 17/мм3 (лимфоциты – 70%), эритроцитов – 303/ мм3, глюкоза – 60мг/дл (3,3 ммоль/л), белок – 102 мг/дл. Окрашивание по Грамму и тест латексной агглютинации, ПЦР вирусов герпеса 1 и 2 типов, вируса ветряной оспы и энтеровируса – отрицательны. Антинуклеарные антитела, ДНК-тест на антитела, тест на наличие венерических заболеваний – также были отрицательными.
При люмбальной пункции выявлено преобладание лимфоцитов, что, наряду с отрицательными результатами посевов и тестов на наличие бактериальной инфекции, делает бактериальную этиологию заболевания мало вероятной. Результаты ПЦР демонстрируют, что вирусная инфекция также вряд ли является причиной заболевания. А у пациентки не отмечается положительной динамики афазии. В дифференциально-диагностический поиск необходимо включить менее распространенные инфекционные заболевания, поражающие ЦНС, такие как туберкулез, криптококкоз, токсоплазмоз, арбовирусная инфекция, вирус герпеса 6 типа, цитомегаловирус (ЦМВ), ВИЧ. Повторное проведение МРТ позволит определить не увеличилась ли область поражения головного мозга. Также необходимо провести биопсию головного мозга.
Анализ СМЖ на наличие криптококкового антигена был отрицательным. Сывороточная проба для диагностики туберкулеза, ПЦР и серологическая проба для токсоплазмоза, ПЦР для ЦМВ, антитела к арбовирусу и ВИЧ были отрицательными. МРТ, проведенная на 8-й день, показала значительное увеличение очага поражения в левой височной и лодной долях с небольшим синдромом сдавления. Температура тела вновь повысилась до 38,4°C. Ацикловир был отменен на 9-й день. На следующий день температура возросла до 39,4°C. МРТ головного мозга, проведенная на 11-й день заболевания, выявила дальнейшее увеличение зоны поражения со сдавлением бокового желдуочка и смещением на 4мм. Пациентка стала более вялой. В результате чего вновь была начата терапия ацикловиром, а также были назначены маннитол и дексаметазон и пациентка была переведена в нейроблок.
Прогрессирование воспаления и отека по данным МРТ на фоне клинического ухудшения свидетельствуют о неадекватно подобранной терапии или о неизлечимом процессе. Ухудшение состояния после отмены ацикловира позволяет предположить герпес-вирусную этиологию заболевания, несмотря на результаты ПЦР. Однако, для постановки окончательного диагноза необходимы результаты биопсии, а пока следует продолжить терапию ацикловиром.
Через 2 недели после госпитализации пациентка продолжала быть вялой, однако наблюдались минимальные улучшения речи. На 16-й день лечения пациентке провели биопсию мозга. По данным биопсии был выявлен лимфоцитарный воспалительный процесс, при иммуногистохимическом окрашивании определялись клетки, инфицированный вирусом простого герпеса (ВПГ). Внутриядерных включений не наблюдалось. Исследование не выявило никаких признаков рака, полиомавирусов, бактериального или грибкового поражения клеток. ПЦР-анализ биоптата на ВПГ 1 типа был резко положительным. Дальнейший анализ СМЖ не выявил ингибиторов ПЦР. При ПЦР-анализе СМЖ в условиях другой лаборатории, оба образца оказались слабо положительными на наличие ВПГ 1 типа. Внутривенное введение ацикловира было продолжено в течение 21 дня с момента повторного назначения. Состояние пациентки улучшилось, но афазия по прежнему сохранялась. Повторные МРТ на 20 и 23 сутки продемонстрировали снижение отека головного мозга на фоне сохраняющегося поражения лобно-височной области. Пациентка была выписана на 27 сутки госпитализации. В течение 5 месяцев пациентка проходила реабилитацию, на фоне чего отмечались умеренные улучшения речи. МРТ головного мозга на 80-й день выявил обширный некроз левой височной доли.