Как сообщает the Reuters, экспертная комиссия Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) в среду проголосовала за ограничение использования тестостерон-заместительной терапии у мужчин с низким содержанием гормона, вызванного, например, новообразованиями или наследственным заболеванием.

Однако, как отмечается в статье, если следовать рекомендациям FDA, производители больше не смогут продавать препарат для лечения возрастного гипогонадизма у мужчин, в то время как клиницисты будут продолжать назначать тестостерон несмотря на отсутствие в инструкции рекомендаций по применению.

Более половины членов экспертной комиссии также рекомендовали провести дополнительные исследования по оценке риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин при приеме препаратов тестостерона для лечения возрастного гипогонадизма. 

By Amy Orciari Herman Edited by André Sofair, MD, MPH, and William E. Chavey, MD, MS the Reuters

По результатам исследования, опубликованного в журнале Neurology, было обнаружено, что лица среднего возраста, регулярно испытывающие головную боль, в частности мигрень с аурой, подвержены более высокому риску развития болезни Паркинсона и синдрома беспокойных ног в пожилом и  старческом возрастах.

Было опрошено 5600 жителей Исландии: примерно в возрасте 51 года им предлагалось сообщить о наличие и характере головного боли, а через 25 лет – о симптомах двигательных нарушений.

В итоге, у 1% опрошенных в старшей возрастной группе была диагностирована болезнь Паркинсона. Болезнь достоверно чаще встречалась среди тех, кто ранее сообщал о наличие мигрени с аурой, возникающей не менее 1 раза в месяц (отношение шансов составляло 2,5). Синдром беспокойных ног был распространен как среди лиц, страдающих мигренью с аурой, так и с немигренозной головной болью в анамнезе.

By Amy Orciari Herman Edited by Susan Sadoughi, MD, and Richard Saitz, MD, MPH, FACP, FASAM Neurology

Способствует ли наличие в организме Helicobacter pylori возникновению кардио- и цереброваскулярных заболеваний? Для ответа на этот вопрос исследователи из Тайваня проанализировали общенациональную госпитальную базу данных. Риск возникновения ишемического инсульта в основной группе, в которую входило 17,332 пациента, инфицированных H. pylori, сравнили с результатами группы контроля, которую составили 69,328 неинфицированных пациентов, соответствующих основной по полу и возрасту.

Зараженные пациенты по сравнению с группой контроля имели более высокий риск возникновения ишемического инсульта (14,8 против 8,45 на 1000 человека-лет). Скорректированное отношение рисков в группе инфицированных пациентов составило 1,52, что было достоверным и увеличивалось с ростом госпитализации пациентов в стационар (1,59 при одной госпитализации и 2,26 при повторных госпитализациях). Эта положительная связь была статистически значимой только у лиц с инсультом неэмболической этиологии. Авторы пришли к выводу, что наличие в организме H. pylori ассоциировано с повышением риска возникновения ишемического инсульта неэмболической этиологии и предложили в качестве возможной профилактики инсульта проводить эрадикацию H. Pylori.

Комментарий. Ряд факторов, потенциально влияющих на ход исследования, не дают с уверенностью утверждать о правомочности результатов. Во-первых, у зараженных пациентов, вероятнее всего, была сопутствующая патология, которая могла бы стать причиной госпитализаций и, в том числе, ишемического инсульта. Среди таких заболеваний может быть сахарный диабет, гипертония, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий и др. Несмотря на скорректированные статистические данные для этих патологий, рост распространенности сопутствующих заболеваний в группе инфицированных H. pylori пациентов предполагает возможную погрешность в выборе пациентов для исследования. Наблюдаемую положительную связь между числом госпитализаций и риском возникновения ишемического инсульта сложно оценить, т.к. авторы не сообщают о причинах госпитализации, которые также могут быть связаны с вышеупомянутой сопутствующей патологией. Прежде, чем рекомендовать антихеликобактерную терапию для предупреждения возникновения инсульта, стоить провести больше исследований.

STROKE October 1, 2014 David J. Bjorkman, MD, MSPH (HSA), SM (Epid.) Reviewing Huang WS et al.

Как сообщается в журнале JAMA Neurology (журнал Американской медицинской ассоциации неврологов), исследование SPARCL (Stroke Prevention through Aggressive Reduction of Cholesterol Levels – профилактика инсульта с помощью резкого снижения уровня холестерина) – своего рода ориентир в области профилактики инсульта. Согласно исследованию, у пациентов с транзиторной ишемической атакой или инсультом, принимавших 80 мг аторвастатина, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, было зарегистрировано снижение частоты возникновения повторного ишемического инсульта на 16%. Но наряду с этим у пациентов, принимавших аторвастатин, отмечалось увеличение частоты возникновения геморрагического инсульта. Этот факт заставил клиницистов быть осторожными при назначении статинов пациентам с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК) или лицам, находящимся в группе риска возникновения ВМК. К настоящему моменту исследователи проанализировали последствия использования статинов в стационаре 3481 пациентом с ВМК за последние 10 лет.

Несмотря на более высокие цифры артериального давления, наличие ишемической болезни сердца, фибрилляцию предсердий и сердечную недостаточность у пациентов, получавших статины, выживаемость через месяц после инсульта была значительно выше по сравнению с выживаемостью у тех, кто не получал препарат (82% против 61%; скорректированное отношение шансов, за исключением тяжести инсульта, составило 4,25). Пациентов, принимавших статины, достоверно чаще выписывали или направляли на дальнейшую реабилитацию в условиях стационара (51% против 35%; скорректированное отношение рисков составило 2,57).   

В группе пациентов, прекративших принимать статины во время пребывания в стационаре, наблюдался более высокий уровень смертности по сравнению с теми, кто продолжил терапию (58% против 19%). При учете тяжести инсульта и случаев отказа от реанимационных мероприятий отношение шансов снижалось, но оставалось статистически значимым.

Seemant Chaturvedi, MD Reviewing Flint AC et al., JAMA Neurol 2014 Sep 22

В обзоре опубликованного исследования, проведенного Американской службой профилактической медицины, сообщается об отсутствии доказательств в пользу того, что ультразвуковой скрининг снижает риск инсульта. Также отмечается отсутствие преимуществ каротидной эндатерэктомии (КЭА) или стентирования перед использованием медикаментозной терапии у пациентов с асимптомными стенозами.

Согласно последним клиническим рекомендациям, разработанным Американской службой профилактической медицины, ультразвуковой скрининг стеноза сонных артерий у пациентов с отсутствием соответствующей симптоматики может принести больше вреда, чем пользы.

В обзоре, который был использован при составлении рекомендаций, сообщается об отсутствии доказательств снижения риска возникновения инсульта при использовании такого скрининга. Анализ медицинской литературы так же не обнаружил преимуществ проведения каротидной эндатерэктомии или стентирования перед  использованием медикаментозной терапией у пациентов с асимптомными стенозами. (В руководстве не сообщается о тактике ведения пациентов с наличием симптомов стеноза сонных артерий).

Отмечается, что неинвазивный скрининг с применением УЗ может дать много ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, потребуют дополнительного обследования и назначения процедур, увеличивающих риск возникновения инсульта. 

Распространенность стеноза сонных артерий составляет около 1% от общего числа населения. Используя эти данные и специфичность скрининга в 92%, исследователи подсчитали, что если обследовать 100 тыс. взрослых лиц, то в 940 случаях результат будет положительным, а в 7920 случаях – ложноположительным. 

Dan E. Jonas, основной автор обзора, доцент кафедры общей медицины Университета Каролины, сообщает, что результаты расчетов демонстрируют возможность большего вреда нежели пользы при проведении скрининга. 

Американская служба профилактической медицины представляет собой комиссию, состоящую из независимых ученых в области профилактики, доказательной медицины и первой медицинской помощи. Комиссия периодически оценивает преимущества и риски использования скрининга и других мероприятий для профилактики заболеваний. Последний раз комиссия оценивала преимущества использования УЗ скрининга асимптомных стенозов сонных артерий в 2007 году. Новые доказательства продемонстрировали необходимость изменения рекомендаций в отношении использования УЗ скрининга. 

Neurology Today: 21 August 2014 - Volume 14 - Issue 16 - p 8-10 Fitzgerald, Susan

Как сообщается в газете Neurology Today, измерив уровень амилоидного и тау-белков, ученым удалось выявить новые доказательства связи болезни Альцгеймера с ангиопатией. 

Новое исследование, проведенное в Голландии, опирается на теорию, что физиологические механизмы церебральной микроангиопатии и болезни Альцгеймера взаимосвязаны, несмотря на неясность того, как эта взаимосвязь может стать причиной когнитивного дефицита и деменции. 

Церебральная микроангиопатия может спровоцировать амилоидпатию, а болезнь Альцгеймера, ассоциированная с амилоидпатией, может, в свою очередь, привести к дополнительному повреждению сосудов. 

Идея о том, что микроангиопатия и болезнь Альцгеймера могут как-то взаимодействовать, несмотря на разную презентативность патологий в головном мозге, совсем не новая.

Патологоанатомические исследования доказывают высокую распространенность смешанной патологии, особенно среди лиц пожилого возраста. Множество исследований демонстрируют, что микроангиопатии и сосудистые факторы риска увеличивают риск развития болезни Альцгеймера.

Maartje Kester, доктор наук, профессор, автор статьи, сообщает, что проведенное ими исследование подтверждает предыдущие работы, в которых была обнаружена связь амилоидпатии, выявленной при ПЭТ, с поражением сосудов, обнаруженном на МРТ. «Поскольку был измерен уровень амилоидного и тау-белков в цереброспинальной жидкости, – сообщает автор, – мы смогли показать, что связь между болезнью Альцгеймера и сосудистой патологией определяется не столько тау- , сколько амилоидным белком».

Neurology Today: 19 June 2014 - Volume 14 - Issue 12 - p 1,9-11 Fitzgerald, Susan

В проспективном обзоре данных одного из крупнейших реестров по исходам внутримозговых кровоизлияний исследователи обнаружили, что у пациентов, получавших гиперосмолярную терапию, исход заболевания был хуже по сравнению с тем, кому не назначалась терапия.

Новое исследование, проведенное в Филадельфии, ставит под сомнение актуальность применения гиперосмолярной терапии при лечении внутримозговых кровоизлияний (ВМК). При анализе исходов пациентов с ВМК авторы пришли к выводу, что гиперосмолярная терапия  достоверно ухудшала исход заболевания. 

Работа представляет собой часть большого исследования энтическо-расовой вариативности ВМК (Ethnic/Racial Variations of Intracerebral Hemorrhage – ERICH). ERICH – это мультицентровое исследование, проходящее под руководством университета Цинтинати, считается самым большим эпидемиологическим проспективным исследованием типа случай-контроль. В исследовании основное внимание уделяется поиску факторов риска ВМК среди кавказцев, афро-американцев и латиноамериканцев. 

Гиперосмолярная терапия представляет собой болюсное или инфузионное введение препаратов для снижения внутричерепного давления, которое может быть опасным для жизни. В исследовании использовались маннитол, гипертонический солевой раствор или оба препарата вместе. Действие препаратов основывается на увеличении осмотического градиента через гематоэнцефалический барьер с последующим уменьшением внутриклеточной жидкости, особенно при сосудистом отеке мозга.

Как отмечает Manan Shah, зав. отделением неврологии Техасского научно-клинического центра Сан-Антонио, включенного в ERICH, целью данной работы стал анализ последствий назначения гиперосмолярной терапии пациентам с ВМК в течение трех месяцев от начала терапии. 

Автор признал, что основным препятствием при анализе результатов был подбор репрезентативной группы контроля.

Neurology Today: 5 June 2014 - Volume 14 - Issue 11 - p 42,44-45 Collins, Thomas R.

Продольный распространенный поперечный миелит (LETM) является основным проявлением оптиконейромиелита (NMO) и других оптикомиелитов (NMOSD) и остается, на данный момент, ключевым критерием диагностики NMO и NMOSD. Однако, в настоящее время не известна распространенность короткого поперечного миелита (STM) среди пациентов с NMO и NMOSD. Для определения частоты встречаемости STM, исследователи проанализировали данные 176 пациентов с поперечным миелитом: всем пациентам проводилась нейровизуализация, а также у всех были обнаружены антитела к аквапорину 4.

Ограниченное поражение спинного мозга (не более 3 сегментов) было обнаружено у 14% (25) пациентов. В большинстве случаев короткий поперечный миелит характеризовался ограниченным поражением (72%) с медиальным распространением в пределах одного сегмента, с последующим увеличением области поражения (56%) вплоть до развития центрального спинного синдрома (55%). STM редко был связан с отеком (27%) и гиподенсивным изображением при Т1-взвешенном режиме (29%). У большинства пациентов короткий поперечный миелит прогрессировал до продольного распространенного поперечного миелита. У пациентов с STM диагноз нейрооптикомиелита ставился на 5 месяцев позже по сравнению с пациентами, у которых заболевание проявлялось LETM.

Robert T. Naismith, MD reviewing Flanagan EP et al. JAMA Neurol 2014 Nov 10

Результаты исследования типа случай-контроль, опубликованного в журнале Американской медицинской ассоциации «Неврология» (JAMA Neurology), демонстрируют возможное повышение риска развития рассеянного склероза через 30 дней после вакцинации.  

Иммунизация редко приводит к замедленной аллергической реакции, которая может проявляться неврологическим заболеванием. Связь между иммунизацией и хроническим демиелинизирующим заболеванием, таким как рассеянный склероз (РС) не была окончательно доказана. 

Для выявления возможной связи между вакцинацией и заболеваемостью РС было проведено исследование типа случай-контроль с использованием данных более 3 миллионов пациентов системы здравоохранения Южной Калифорнии (the Kaiser Permanente Southern California healthcare system). Исследователями были установлены все случаи РС и других демиелинизиующих заболеваний. Для каждого случая были определены 5 определяющих элементов. Также были получены данные о проведении вакцинации за 3-х летний до перед манифестации заболевания.  

В 3-х летний период до появления первых симптомов демиелинизирующего заболевания из 780 пациентов 4% были вакцинированы против гепатита В, а 39,1%  прививались против вируса папилломы человека, тогда как в контрольной группе частота вакцинации составляла, соответственно, 3,3% и 38,1%.  Вакцинация любого типа в течение 3 лет до появления первых симптомов отмечалась у 53,8% пациентов с демиелинизирующим заболеванием и у 49,9% лиц контрольной группы. Среди пациентов моложе 50 лет, вероятность проведения вакцинации в 30-ти-дневный период до начала заболевания была выше по сравнению с контрольной группой (отношение шансов составило 1,57; 95% доверительный интервал составлял 0,96-2,58). Тогда как в промежутке с 42 дня до 3 лет после проведения вакцинации отношение шансов между группами не было достоверным. 

Robert T. Naismith, MD reviewing Langer-Gould A et al. JAMA Neurol 2014 Oct 20

В 1914 году лорд Джеймс Брайс, британский юрист, историк и посол США, сказал: «Медицина – единственная профессия, которая трудится непрестанно, чтобы уничтожить причину собственного существования». Следуя этому принципу, Министерство здравоохранения и социального развития США и несколько волонтерских организаций, работающих в сфере здравоохранения, постановили, что одной из приоритетных целей государственной политики должно быть снижение смертности от инсульта на 25% в течение последующих 10 лет. Эта цель была достигнута в 2006 году: уровень общей смертности снизился на 35,8%. Однако, результаты, опубликованные Национальным центром медицинской статистики, продемонстрировали незначительное снижение общей смертности от инсульта в группе лиц в возрасте 18-44 лет (37,8%) по сравнению с лицами в возрасте 45-64 лет (51,7%) и старше 65 лет (48,3%). Исследование также не рассматривало снижение смертности среди лиц, разделенных по расово-этнической принадлежности. 

В декабрьском выпуске журнала Neurology, Poisson и соавторы, в своей статье также использовали данные Национального центра медицинской статистики США. Исследователи проанализировали смертность от ишемического инсульта, субарахноидального кровоизлияния (САК) и внутримозгового кровоизлияния (ВМК) среди лиц старше 21 года на период с 1981 по 2009 год (ранее сообщалось, что уровень смертности в этот период примерно составлял 37,8%). В отличие от пожилых людей, у которых ишемический инсульт был ведущей причиной смертности (в 81% случаев), авторами было установлено, что в возрасте 20-45 лет основной причиной смертности были кровоизлияния (в 75% случаях). Для лиц молодого возраста смертность по причине ВМК и САК снизилась до 47% и 50%, соответственно, причем по сравнению со старшей возрастной группой это снижение было более выраженным (p < 0.001 для ВМК, p = 0.003 для САК). Было обнаружено, в зависимости от используемого кода заболевания, уровень смертности от ишемического инсульта среди лиц молодого возраста за исследуемый период увеличился на 11%-36%, тогда как в группе лиц старше 45 лет этот показатель снизился на 53%.  Смертность от всех трех типов инсульта была выше среди чернокожих пациентов по сравнению с пациентами европеоидной расы, хотя эта разница была недостоверной, что, возможно, отражает улучшение профилактики и качества диагностики за исследуемый период. Однако небольшое снижение общей смертности от ишемического инсульта среди лиц молодого возраста вызывает обеспокоенность.

Larry B. Goldstein, MD, FAAN, FANA, FAHA and John Lynch, DO, MPH Neurology December 2, 2014 vol. 83