21 июля состоялось заседание оперативного штаба, которое было посвящено вопросам снижения смертности населения Пермского края. О его результатах вице-премьер краевого правительства – исполняющая обязанности министра здравоохранения Пермского края Ольга Ковтун рассказала в своём блоге.

 «Причиной более половины смертей жителей как Прикамья, так и РФ и Европы являются сосудистые катастрофы – инфаркты и инсульты. Причём косит этот бич 21 века как пожилых людей, так и граждан в трудоспособном возрасте. В Пермском крае в 2012 году был дан старт сосудистой программе, позволившей  кардинально изменить подходы к лечению этих заболеваний. Замечу: хотя эта программа начала внедряться на 2-3 года позже, чем в других регионах России, удалось достичь внушительных результатов», - напомнила Ольга Ковтун.

Так, в Перми и ряде территорий края были открыты 14 первичных сосудистых отделений (ПСО) и 4 региональных сосудистых центра (РСЦ), поставлено необходимое тяжелое оборудование: КТ, МРТ, аппараты УЗИ экспертного класса, обучены специалисты. Именно в ПСО и РСЦ оказывают самую эффективную помощь при остром нарушении мозгового кровообращения (инсульт) и остром  коронарном синдроме (инфаркт). Результат: до создания этих специализированных отделений 20% инсультов у жителей Пермского края заканчивались летальным исходом, на сегодня – почти вполовину меньше.

«Но я далека от стремления нарисовать радужную картину снижения смертности от ОКС (острый коронарный синдром) и ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) среди населения нашего региона. Поясню, почему. Вот лишь пара примеров, связанных с экстренной помощью людям с упомянутыми выше заболеваниями. Одним из действенных методов лечения при остром инфаркте миокарда является тромболитическая терапия на догоспитальном этапе (силами бригады скорой помощи). И хотя этот метод внедрен в Прикамье с 2008 года, до сей поры он используется не во всех территориях», - пояснила Ольга Ковтун.

Системный тромболизис при ишемическом инсульте, который проводится в условиях стационара, зачастую позволяет не только избежать инвалидности, но даже ликвидировать нарушения работы мозга, также освоен не всеми ПСО и РСЦ.

Кроме того, есть ещё два серьезных фактора, со здравоохранением впрямую не связанных. Первый – удаленность территорий. Второй – недостаточная информированность населения о том, как распознать инсульт и инфаркт, как реагировать на первые симптомы болезни. Здесь большую поддержку могли бы оказать муниципалитеты, чтобы  организовать системное  просвещение жителей и по указанным проблемам, и по вопросам диспансеризации и профилактики заболеваний.

Источник

A. Compter, H. B. van der Worp, W.J. Schonewille и соавт.

Цель: пациенты с недавно перенесенной вертебробазилярной транзиторной ишемической атакой или с ишемическим инсультом и со стенозом позвоночной артерии, по крайней мере, на 50% имеют высокий риск инсульта в вертебробазилярной системе в будущем. Стентирование стеноза позвоночной артерии является перспективным, но до конца не определены преимущества метода. Авторы исследовали безопасность и возможность проведения стентирования симптоматических стенозов позвоночной артерии (минимум 50% диаметра сосуда), а также оценили частоту сосудистых явлений в зоне кровоснабжения вертебробазилярной артериальной системе, чтобы в дальнейшем составить дизайн 3 фазы исследования.

Методы: в период с 22 января 2008 года по 8 апреля 2013 года пациенты с недавно перенесенной транзиторной ишемической атакой или небольшим инсультом, вызванных интра- или экстракраниальным стенозом позвоночной артерии по крайней мере на 50%, из 7 больниц Голландии были зачислены во 2 фазу открытого исследования с маскированной оценкой результатов. Пациенты были рандомизированы случайным образом в соотношении 1:1 с использованием системы веб-рандомизации: стентирование и лучшее медикаментозное лечение или только лучшее медикаментозное лечение. Первичный исход состоял из сосудистой смерти, инфаркта миокарда или любого инсульта в течение 30 дней после начала терапии. Вторичными исходами были: инсульт в зоне кровоснабжения симптоматической позвоночной артерии в течение всего периода наблюдения, комбинированный исход за весь период наблюдения и уровень развития стеноза в симптоматической позвоночной артерии в течение 12 месяцев. Исследование зарегистрировано, номер ISRCTN29597900.

Результаты: исследование было остановлено после включения 115 пациентов в связи с новыми нормативными требованиями, включая использование нескольких заранее определенных типов стентов и внешнее мониторирование, на которые не было выделено достаточно средств. 57 пациентов было назначено стентирование, а 58 пациентам проводилась только медикаментозная терапия. У троих пациентов в группе стентирования была отмечена сосудистая смерть, инфаркт миокарда или инсульт в течение 30 дней после начала терапии (5%, 95% ДИ 0-11) по сравнению с 1 пациентом в группе медикаментозной терапии (2%, 0-5). Во время 3-летней медианы наблюдения (межквартильный интервал 1,3-4,1) у 7 пациентов (12%, 95% ДИ 6-24) в группе стентирования и у 4 (7%, 2-17) в группе медикаментозной терапии развился инсульт в зоне кровоснабжения симптоматической позвоночной артерии;  у 11 (19%) пациентов в группе стентирования и у 10 (17%) в группе медикаментозной терапии был отмечен смертельный исход в связи с сосудистыми событиями, инфаркт миокарда или любой инсульт. Небольшой размер позвоночной артерии и артефакты от стента не позволяли точно классифицировать рестеноз по данным КТ-ангиографии. За время всего периода наблюдения было зарегистрировано 60 серьезных побочных эффектов (8 инсультов) в группе стентирования и 56 (7 инсультов) в группе медикаментозной терапии.

Вывод: стентирование симптоматического стеноза позвоночной артерии было ассоциировано с крупными перипроцедурными сосудистыми осложнениями примерно у 1 из 20 пациентов. Среди участников исследования риск повторного вертебробазилярного инсульта в условиях лучшей медикаментозной терапии был низким, поэтому под вопросом остается необходимость проведения 3 фазы исследования.

The Lancet, 2015; Т. 14, № 6, с. 606-614. 

Согласно результатам исследования AVERT ранняя мобилизация после инсульта ассоциирована со снижением благоприятного исхода через 3 месяца. 2104 пациента, поступивших в отделение инсульта в течение 24 часов от начала заболевания были рандомизированы на две группы: в первой группе проводилась ранняя мобилизация (n=1054), а во второй – обычный уход (n=1050).  Лишь у небольшого числа пациентов в первой группе отмечался благоприятный исход через 3 месяца (скорректированное отношение шансов 0,73; 95% ДИ 0,59-0,9) по сравнению со второй группой. Существенных различий в смертности между группами не было (ОШ 1,34, 95% ДИ 0,93-1,93), схожа была и частота несмертельных побочных эффектов.

The Lancet, 2015; Т. 14, № 6, с. 574. 

Два мультицентровых исследования демонстрируют преимущества эндоваскулярной терапии с точки зрения функционального исхода и сравнивают эту тактику с только медикаментозной терапией у пациентов с подтвержденным по данным нейровизуализации инсультом.  В исследовании REVASCAT 206 были рандомизированы по назначаемой терапии: в течение 8 часов от начала заболевания одной группе назначалась медикаментозная терапия (включая в/в введение альтеплазы) и механическая тромбэктомия с применением ретривер-стента Solitaire, а другой группе – только медикаментозная терапии (n=103 в каждой группе). В исследовании SWIFT PRIME 196 пациентов, получающих или получавших в/в альтеплазу, были рандомизированы на группу, получавшую только альтеплазу, и на группу, в которой наряду с альтеплазой проводилась эндоваскулярная тромбэктомия  с применением ретривер-стента Solitaire в течение 6 часов после появления первых симптомов (n=98 в каждой группе). В обоих исследованиях выявлено, что глобальная инвалидизация на 90 день (по результатам модифицированной шкалы Рэнкина [мшР]) снижалась у пациентов, которым проводилось эндоваскулярное лечение по сравнению с теми, кто получал только медикаментозную терапию (в исследовании REVASCAT скорректированное отношение шансов для улучшения на 1 пункт по мшР составило 1,7, 95% доверительный интервал 1,05-2,8; SWIFT PRIME медиана баллов мшР составила 3 против 2 (р < 0,001). В обоих исследованиях между группами не было различий в частоте симптоматического внутричерепного кровоизлияния и смерти

The Lancet, 2015; Т. 14, № 6, с. 574. 

L. Timmermann, R. Jain, L. Chen и соавт.

Цель: высокочастотная глубокая стимуляция головного мозга (ГСМ) с использованием одного электрического источника является эффективным методом облегчения моторных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона. Авторы исследования предположили, что использование устройства с применением множественного источника постоянного тока, которое позволяет четко направлять поток,  приведет к улучшению двигательной активности у пациентов с болезнью Паркинсона. 

Методы: было проведено проспективное, мультицентровое, нерандомизированное, открытое исследование имплантируемого устройства ГСМ (исследование VANTAGE) в 6 специализированных центрах по ГСМ в университетах 6 европейских стран. В исследование включались пациенты в возрасте 21-75 лет, у которых была диагностирована билатеральная идиопатическая болезнь Паркинсона с двигательными нарушениями более 5 лет назад, с 2 и выше баллами по результатам оценочной шкалы Hoehn и Yahr, и у которых по результатам III части Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (УРШБП III) было получено 30 и более баллов в отсутствии приема препаратов, а при использовании леводопы улучшения наблюдались на 33% и более. Участникам билатерально в субталамические ядра имплантировали множественную постоянную 8-ми контактную перезаряжаемую систему источника ГСМ. Через 12, 26 и 52 недели после имплантации проводили оценку результатов. Главной конечной точкой было среднее изменение баллов по результатам УРШБП III (зафиксированных исследователями, которые были осведомлены о проводимом исследовании) от исходных данных (без приема препаратов) к изменениям на 26 неделе после первой имплантации (под стимуляцией, без приема лекарств). Исследование зарегистрировано в ClinicalTrials.gov, номер NCT01221948.

Результаты: из 53 пациентов, включенных в исследование, 40 проведена билатеральная имплантация в субталамические ядра и из результаты удовлетворяли конечной цели. Улучшения двигательной активности по результатам УРШБП III были отмечены на 6 месяц после первой имплантации (средний балл 13,5 [среднее отклонение (СО) - 6,8], 95% доверительный интервал [ДИ] 11,3-15,7) по сравнению с первоначальным результатом (37,4 [8,9]; 34,5-40,2); средняя разница составила 23,8 (СО 10,6; 95% ДИ 20,3-27,3; р < 0,0001). 1 пациент умер от пневмонии на 24 неделе после имплантации, что было не связано с проведенной процедурой. Сообщалось о 125 неблагоприятных последствиях, наиболее частым из которых была дистония, расстройства речи и апатия. Было зарегистрировано 18 серьезных побочных явлений, 3 из которых были связаны с устройством или с процедурой имплантации (по одному случаю инфекции, миграции и угнетению дыхания). Все серьезные побочные эффекты были разрешены без остаточных явлений, и стимуляция была продолжена на всем протяжении исследования. 

Вывод: множественная постоянная 8-ми контактная система источника ГСМ эффективно подавляет двигательные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона с приемлемым профилем безопасности. Для оценки потенциального преимущества этой системы в послеоперационных исходах и побочных эффектов по сравнению с другими необходимо провести ряд исследований. 

The Lancet, 2015; Т. 14, № 7, с. 693 - 701. 

Результаты Фрамингерского исследования предполагают, что заболеваемость и распространенность фибрилляции предсердий (ФП) возрастает, но последующий за ней риск инсульта и смертность снижаются. В течение 202 417 человека-лет наблюдения в период с 1948 по 2007 гг. в исследование были включены 9511 участников, из которых у 1544 человек впервые была диагностирована ФП. С 1958-67 по 1998-2007 гг. скорректированная по возрасту заболеваемость ФП (новые случаи на 100 человеко-лет) увеличилась с 3,7 до 13,4 у мужчин и с 2,5 до 8,6 у женщин; за этот же период скорректированная по возрасту распространенность (случаи на 100 человеко-лет) увеличилась с 20,4 до 96,3 у мужчин и с 13,7 до 49,4 у женщин. Риск инсульта в течение 20 лет по диагностирования ФП был ниже в период 1998-2007 гг., чем в 1958-67 гг. (отношение рисков составило 3,77; 95% ДИ 1,98-7,20), так же как и смертность (1,34; 0,97-1,86). Как предполагают авторы, повышение контроля и снижение общей смертности могут вносить вклад в рост заболеваемости и распространенности, соответственно; изменения в риске развития инсульта и смертности могут быть результатом эффективного ведения ФП. 

The Lancet, 2015; Т. 14, № 7, с. 692.

В ходе общенационального популяционного исследования была выявлена связи целиакии с риском нейропатии. Результаты биопсий кишечника, проведенных с 1969 по 2008 год в 28 шведских отделениях патологии, были обобщены для сравнения 28 232 пациентов с целиакией (основная группа) со 139 473 лицами контрольной группы, соответствующей основной по полу и возрасту. У 198 пациентов с целиакией позже развилась нейропатия (0,7%) по сравнению с 359 лицами контрольной группы (0,3%); отношение рисков (ОР) для возникновения нейропатии в будущем составило 2,5 (95% ДИ 2,1-3,0). В анализируемой подгруппе у пациентов с целиакией увеличивался риск развития хронической воспалительной демиелинизирующей нейропатии (ОР 2,8, ДИ 1,6-5,1), автономная нейропатия (4,2; 1,4-12,3) и множественная мононейропатия (7,6; 1,8-32,4), но не повышался риск развития острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (0,8; 0,3-2,1). Эти данные подчеркивают важность скрининга целиакии у пациентов с нейропатиями. 

The Lancet, 2015; Т. 14, № 7, с. 692.

В двух мета-анализах оценили распространенность церебральной амилоидной патологии у лиц с и без деменции. Для определения распространенности амилоидной патологии по данным ПЭТ или по результатам анализа ликвора в соответствии с факторами риска болезни Альцгеймера (БА) (возраст, АРОЕ генотип, пол и уровень образованности) в первом мета-анализе 55 исследований оценивали данные участников  в возрасте от 18 до 100 лет с нормальным уровнем когнитивных функций (2914 участников), субъективными когнитивными нарушениями (697 участников) и с умеренными когнитивными нарушениями (3972 участников).

Во всех группах распространенность амилоидной патологии возрастала с 50 до 90 лет (при нормальных когнитивных функциях: от 10% [95% доверительный интервал (ДИ) 8-13%] до 44 [37-51%]; субъективные когнитивные нарушения: от 12 [8-18%] от 43% [32-55%]; умеренные когнитивные нарушения: от 27% [23-32%] до 71% [66-76%]). APOE  генотип был ассоциирован с возрастом обнаружения амилоида: возраст, в котором у 15% участников с нормальными когнитивными функциями был обнаружен амилоид колебался от 40 лет для APOE ε4ε4 носителей до 95 лет для APOE ε2ε3 носителей.

Во втором анализе распространенность амилоид-позитивности по данным ПЭТ в широком диапазоне синдромов деменции оценивали у 1359 участников с клинически диагностированной БА и у 538 участников с деменцией неальцгеймеровского типа. У пациентов с деменцией при БА распространенность амилоид-позитивности снижалась с возрастом у 377 APOE ε4 не-носителей (86% [73-94%] в 50 лет против 68% [57-77%] в 90 лет) и в меньшей степени у 593 APOE ε4 носителей (97% [92-99%] в 50 лет против 90% [83-94%] в 90 лет). У большинства участников с деменцией неальцгеймеровского типа амилоид-позитивность увеличивалась с возрастом и APOE ε4 статусом.

Эти результаты демонстрируют потенциал амилоидной визуализации, что способствует лучшему пониманию патологических процессов, протекающих при БА, а также оптимизации дизайна исследований по профилактике заболевания. 

The Lancet

R. Shakir.

Первая правительственная конференция ВОЗ по вопросам всемирной борьбы с деменцией стала важной вехой. Неврологическое сообщество должно стать краеугольным камнем в этой борьбе, способствуя раннему выявлению и диагностике заболеваний головного мозга, которые вызывают деменцию. R. Shakir представлял на конференции Всемирную федерацию неврологов (World Federation of Neurology – WFN), которая включает более 45 000 неврологов со всего мира, являясь президентом федерации.

Неврологические расстройства, независимо от области поражения, являются основной причиной смертности и инвалидности. Главной целью WFN является помощь в обучении молодых неврологов, там, где это требуется, чтобы в последующем пациенты со всего мира могли получать высококвалифицированную медицинскую помощь. Однако включение неврологических заболеваний в декларацию неинфекционных заболеваний в 2011 году было незначительным, несмотря на последствия, возникающие после поражения нервной системы. Для повышения престижа неврологии WFN тесно сотрудничает с ВОЗ. Несмотря на это, в департаментах ВОЗ неврология находится в ведомстве Департамента психического здоровья и токсикомании. Поэтому создание отдельного департамента ВОЗ по изучению здоровья мозга, где, в том числе, будут изучаться все формы нейродегенеративных заболеваний, является актуальным. 

Всемирный отчет по болезни Альцгеймера справедливо подчеркнул сложности и трудности, возникающие при диагностике деменции. Возможно, одним недостающим элементом всеобъемлющих рекомендаций отчета является то, что правительство должно делать все возможное для привлечения неврологов как можно к ранней диагностике и лечению пациентов с деменцией. 

 На конференции 2 дня обсуждений были очень информативны и многие участники выражали мнение, что пандемия уже на горизонте. Однако, по мнению R. Shakir, путь вперед является самым верным и, чтобы улучшить наше понимание о нейродегенеративных заболеваниях, важно понимать патофизиологию болезни Альцгеймера и других причин деменции. 

Стратегией G8 по борьбе с деменцией является стремление к выявлению лечения или болезнь модифицированной терапии к 2025 году, и ВОЗ и ее партнерские организации в настоящее время работают над тем, чтобы противостоять этой самой угрожающей неврологической патологии. Роль неврологов наряду с психиатрами не может быть переоценена. Обучение молодых выпускников медицинских ВУЗов по специальности неврология создаст квалифицированную рабочую силу, способную ставить точные диагнозы и проводить исследования нейродегенеративных заболеваний, необходимых для достижения амбициозных целей, поставленных G8.

The Lancet, 2015; Т. 14, № 7, с. 686

S.K. McCann, C. Irvine, G.E. Mead и соавт.

Предпосылки и цель исследования: депрессия является распространенным осложнением инсульта с неясным патогенезом. Эффективность антидепрессантов в этом контексте и их роль в восстановлении после инсульта кроме влияния на настроение четко не определены, хотя в некоторых исследованиях продемонстрирована их эффективность в отношении улучшения функциональных исходов у пациентов после инсульта в депрессией и без депрессии. Авторами были проанализированы данные доклинических исследований на животных и проведенное лечение антидепрессантами в модели очаговой церебральной ишемии с или без депрессии, что облегчило разработку дизайна клинического испытания.

Методы: был проведен систематический обзор и мета-анализ данных экспериментальных исследований эффективности применения антидепрессантов по сравнению с отсутствием лечения в отношении уменьшения объема инфаркта или улучшения нейропроведения или нейрогенеза в модели инсульта у животных. Для оценки влияния качества исследования и особенностей дизайна использовалась метарегрессия случайных эффектов, а для оценки наличия систематической ошибки – анализ trim and fill.

Результаты: выявили 44 публикации, описывающие эффекты 22 антидепрессантов. Медиана оценки по контрольному перечню для проверки качества составила 5 из 10 возможных баллов (межквартильный размах 4-7). В целом, назначение антидепрессантов приводило к уменьшению объема инфаркта на 27,3% (95% доверительный интервал от 20,7 до 33,8%) и улучшению нейроповеденческих исходов на 53,7% (46,4-61,1%). Вывили мало доказательств влияния селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) на объем инфаркта. В отношении нейроповеденческих исходов присутствовали признаки наличия систематической ошибки публикации. СИОЗС были наиболее часто изучаемым подтипом антидепрессантов; их применение приводило к улучшению нейроповеденческих исходов на 51,8% (38,6-64,9%) и увеличению нейрогенеза 2,2 СО (1,3-3,0).

Выводы: в соответствии с современными клиническими данными и, несмотря на некоторые ограничения, лечение антидепрессантами, по всей видимости, приводит к уменьшению объема инфаркта и улучшению нейроповеденческих исходов на моделях ишемического инсульта у животных.

Stroke, 2015; № 1 (37), с. 66-76.