Два мультицентровых исследования демонстрируют преимущества эндоваскулярной терапии с точки зрения функционального исхода и сравнивают эту тактику с только медикаментозной терапией у пациентов с подтвержденным по данным нейровизуализации инсультом.  В исследовании REVASCAT 206 были рандомизированы по назначаемой терапии: в течение 8 часов от начала заболевания одной группе назначалась медикаментозная терапия (включая в/в введение альтеплазы) и механическая тромбэктомия с применением ретривер-стента Solitaire, а другой группе – только медикаментозная терапии (n=103 в каждой группе). В исследовании SWIFT PRIME 196 пациентов, получающих или получавших в/в альтеплазу, были рандомизированы на группу, получавшую только альтеплазу, и на группу, в которой наряду с альтеплазой проводилась эндоваскулярная тромбэктомия  с применением ретривер-стента Solitaire в течение 6 часов после появления первых симптомов (n=98 в каждой группе). В обоих исследованиях выявлено, что глобальная инвалидизация на 90 день (по результатам модифицированной шкалы Рэнкина [мшР]) снижалась у пациентов, которым проводилось эндоваскулярное лечение по сравнению с теми, кто получал только медикаментозную терапию (в исследовании REVASCAT скорректированное отношение шансов для улучшения на 1 пункт по мшР составило 1,7, 95% доверительный интервал 1,05-2,8; SWIFT PRIME медиана баллов мшР составила 3 против 2 (р < 0,001). В обоих исследованиях между группами не было различий в частоте симптоматического внутричерепного кровоизлияния и смерти

The Lancet, 2015; Т. 14, № 6, с. 574. 

L. Timmermann, R. Jain, L. Chen и соавт.

Цель: высокочастотная глубокая стимуляция головного мозга (ГСМ) с использованием одного электрического источника является эффективным методом облегчения моторных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона. Авторы исследования предположили, что использование устройства с применением множественного источника постоянного тока, которое позволяет четко направлять поток,  приведет к улучшению двигательной активности у пациентов с болезнью Паркинсона. 

Методы: было проведено проспективное, мультицентровое, нерандомизированное, открытое исследование имплантируемого устройства ГСМ (исследование VANTAGE) в 6 специализированных центрах по ГСМ в университетах 6 европейских стран. В исследование включались пациенты в возрасте 21-75 лет, у которых была диагностирована билатеральная идиопатическая болезнь Паркинсона с двигательными нарушениями более 5 лет назад, с 2 и выше баллами по результатам оценочной шкалы Hoehn и Yahr, и у которых по результатам III части Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (УРШБП III) было получено 30 и более баллов в отсутствии приема препаратов, а при использовании леводопы улучшения наблюдались на 33% и более. Участникам билатерально в субталамические ядра имплантировали множественную постоянную 8-ми контактную перезаряжаемую систему источника ГСМ. Через 12, 26 и 52 недели после имплантации проводили оценку результатов. Главной конечной точкой было среднее изменение баллов по результатам УРШБП III (зафиксированных исследователями, которые были осведомлены о проводимом исследовании) от исходных данных (без приема препаратов) к изменениям на 26 неделе после первой имплантации (под стимуляцией, без приема лекарств). Исследование зарегистрировано в ClinicalTrials.gov, номер NCT01221948.

Результаты: из 53 пациентов, включенных в исследование, 40 проведена билатеральная имплантация в субталамические ядра и из результаты удовлетворяли конечной цели. Улучшения двигательной активности по результатам УРШБП III были отмечены на 6 месяц после первой имплантации (средний балл 13,5 [среднее отклонение (СО) - 6,8], 95% доверительный интервал [ДИ] 11,3-15,7) по сравнению с первоначальным результатом (37,4 [8,9]; 34,5-40,2); средняя разница составила 23,8 (СО 10,6; 95% ДИ 20,3-27,3; р < 0,0001). 1 пациент умер от пневмонии на 24 неделе после имплантации, что было не связано с проведенной процедурой. Сообщалось о 125 неблагоприятных последствиях, наиболее частым из которых была дистония, расстройства речи и апатия. Было зарегистрировано 18 серьезных побочных явлений, 3 из которых были связаны с устройством или с процедурой имплантации (по одному случаю инфекции, миграции и угнетению дыхания). Все серьезные побочные эффекты были разрешены без остаточных явлений, и стимуляция была продолжена на всем протяжении исследования. 

Вывод: множественная постоянная 8-ми контактная система источника ГСМ эффективно подавляет двигательные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона с приемлемым профилем безопасности. Для оценки потенциального преимущества этой системы в послеоперационных исходах и побочных эффектов по сравнению с другими необходимо провести ряд исследований. 

The Lancet, 2015; Т. 14, № 7, с. 693 - 701. 

Результаты Фрамингерского исследования предполагают, что заболеваемость и распространенность фибрилляции предсердий (ФП) возрастает, но последующий за ней риск инсульта и смертность снижаются. В течение 202 417 человека-лет наблюдения в период с 1948 по 2007 гг. в исследование были включены 9511 участников, из которых у 1544 человек впервые была диагностирована ФП. С 1958-67 по 1998-2007 гг. скорректированная по возрасту заболеваемость ФП (новые случаи на 100 человеко-лет) увеличилась с 3,7 до 13,4 у мужчин и с 2,5 до 8,6 у женщин; за этот же период скорректированная по возрасту распространенность (случаи на 100 человеко-лет) увеличилась с 20,4 до 96,3 у мужчин и с 13,7 до 49,4 у женщин. Риск инсульта в течение 20 лет по диагностирования ФП был ниже в период 1998-2007 гг., чем в 1958-67 гг. (отношение рисков составило 3,77; 95% ДИ 1,98-7,20), так же как и смертность (1,34; 0,97-1,86). Как предполагают авторы, повышение контроля и снижение общей смертности могут вносить вклад в рост заболеваемости и распространенности, соответственно; изменения в риске развития инсульта и смертности могут быть результатом эффективного ведения ФП. 

The Lancet, 2015; Т. 14, № 7, с. 692.

В ходе общенационального популяционного исследования была выявлена связи целиакии с риском нейропатии. Результаты биопсий кишечника, проведенных с 1969 по 2008 год в 28 шведских отделениях патологии, были обобщены для сравнения 28 232 пациентов с целиакией (основная группа) со 139 473 лицами контрольной группы, соответствующей основной по полу и возрасту. У 198 пациентов с целиакией позже развилась нейропатия (0,7%) по сравнению с 359 лицами контрольной группы (0,3%); отношение рисков (ОР) для возникновения нейропатии в будущем составило 2,5 (95% ДИ 2,1-3,0). В анализируемой подгруппе у пациентов с целиакией увеличивался риск развития хронической воспалительной демиелинизирующей нейропатии (ОР 2,8, ДИ 1,6-5,1), автономная нейропатия (4,2; 1,4-12,3) и множественная мононейропатия (7,6; 1,8-32,4), но не повышался риск развития острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (0,8; 0,3-2,1). Эти данные подчеркивают важность скрининга целиакии у пациентов с нейропатиями. 

The Lancet, 2015; Т. 14, № 7, с. 692.

В двух мета-анализах оценили распространенность церебральной амилоидной патологии у лиц с и без деменции. Для определения распространенности амилоидной патологии по данным ПЭТ или по результатам анализа ликвора в соответствии с факторами риска болезни Альцгеймера (БА) (возраст, АРОЕ генотип, пол и уровень образованности) в первом мета-анализе 55 исследований оценивали данные участников  в возрасте от 18 до 100 лет с нормальным уровнем когнитивных функций (2914 участников), субъективными когнитивными нарушениями (697 участников) и с умеренными когнитивными нарушениями (3972 участников).

Во всех группах распространенность амилоидной патологии возрастала с 50 до 90 лет (при нормальных когнитивных функциях: от 10% [95% доверительный интервал (ДИ) 8-13%] до 44 [37-51%]; субъективные когнитивные нарушения: от 12 [8-18%] от 43% [32-55%]; умеренные когнитивные нарушения: от 27% [23-32%] до 71% [66-76%]). APOE  генотип был ассоциирован с возрастом обнаружения амилоида: возраст, в котором у 15% участников с нормальными когнитивными функциями был обнаружен амилоид колебался от 40 лет для APOE ε4ε4 носителей до 95 лет для APOE ε2ε3 носителей.

Во втором анализе распространенность амилоид-позитивности по данным ПЭТ в широком диапазоне синдромов деменции оценивали у 1359 участников с клинически диагностированной БА и у 538 участников с деменцией неальцгеймеровского типа. У пациентов с деменцией при БА распространенность амилоид-позитивности снижалась с возрастом у 377 APOE ε4 не-носителей (86% [73-94%] в 50 лет против 68% [57-77%] в 90 лет) и в меньшей степени у 593 APOE ε4 носителей (97% [92-99%] в 50 лет против 90% [83-94%] в 90 лет). У большинства участников с деменцией неальцгеймеровского типа амилоид-позитивность увеличивалась с возрастом и APOE ε4 статусом.

Эти результаты демонстрируют потенциал амилоидной визуализации, что способствует лучшему пониманию патологических процессов, протекающих при БА, а также оптимизации дизайна исследований по профилактике заболевания. 

The Lancet, 2015; Т. 14, № 7, с. 692

R. Shakir.

Первая правительственная конференция ВОЗ по вопросам всемирной борьбы с деменцией стала важной вехой. Неврологическое сообщество должно стать краеугольным камнем в этой борьбе, способствуя раннему выявлению и диагностике заболеваний головного мозга, которые вызывают деменцию. R. Shakir представлял на конференции Всемирную федерацию неврологов (World Federation of Neurology – WFN), которая включает более 45 000 неврологов со всего мира, являясь президентом федерации.

Неврологические расстройства, независимо от области поражения, являются основной причиной смертности и инвалидности. Главной целью WFN является помощь в обучении молодых неврологов, там, где это требуется, чтобы в последующем пациенты со всего мира могли получать высококвалифицированную медицинскую помощь. Однако включение неврологических заболеваний в декларацию неинфекционных заболеваний в 2011 году было незначительным, несмотря на последствия, возникающие после поражения нервной системы. Для повышения престижа неврологии WFN тесно сотрудничает с ВОЗ. Несмотря на это, в департаментах ВОЗ неврология находится в ведомстве Департамента психического здоровья и токсикомании. Поэтому создание отдельного департамента ВОЗ по изучению здоровья мозга, где, в том числе, будут изучаться все формы нейродегенеративных заболеваний, является актуальным. 

Всемирный отчет по болезни Альцгеймера справедливо подчеркнул сложности и трудности, возникающие при диагностике деменции. Возможно, одним недостающим элементом всеобъемлющих рекомендаций отчета является то, что правительство должно делать все возможное для привлечения неврологов как можно к ранней диагностике и лечению пациентов с деменцией. 

 На конференции 2 дня обсуждений были очень информативны и многие участники выражали мнение, что пандемия уже на горизонте. Однако, по мнению R. Shakir, путь вперед является самым верным и, чтобы улучшить наше понимание о нейродегенеративных заболеваниях, важно понимать патофизиологию болезни Альцгеймера и других причин деменции. 

Стратегией G8 по борьбе с деменцией является стремление к выявлению лечения или болезнь модифицированной терапии к 2025 году, и ВОЗ и ее партнерские организации в настоящее время работают над тем, чтобы противостоять этой самой угрожающей неврологической патологии. Роль неврологов наряду с психиатрами не может быть переоценена. Обучение молодых выпускников медицинских ВУЗов по специальности неврология создаст квалифицированную рабочую силу, способную ставить точные диагнозы и проводить исследования нейродегенеративных заболеваний, необходимых для достижения амбициозных целей, поставленных G8.

The Lancet, 2015; Т. 14, № 7, с. 686

S.K. McCann, C. Irvine, G.E. Mead и соавт.

Предпосылки и цель исследования: депрессия является распространенным осложнением инсульта с неясным патогенезом. Эффективность антидепрессантов в этом контексте и их роль в восстановлении после инсульта кроме влияния на настроение четко не определены, хотя в некоторых исследованиях продемонстрирована их эффективность в отношении улучшения функциональных исходов у пациентов после инсульта в депрессией и без депрессии. Авторами были проанализированы данные доклинических исследований на животных и проведенное лечение антидепрессантами в модели очаговой церебральной ишемии с или без депрессии, что облегчило разработку дизайна клинического испытания.

Методы: был проведен систематический обзор и мета-анализ данных экспериментальных исследований эффективности применения антидепрессантов по сравнению с отсутствием лечения в отношении уменьшения объема инфаркта или улучшения нейропроведения или нейрогенеза в модели инсульта у животных. Для оценки влияния качества исследования и особенностей дизайна использовалась метарегрессия случайных эффектов, а для оценки наличия систематической ошибки – анализ trim and fill.

Результаты: выявили 44 публикации, описывающие эффекты 22 антидепрессантов. Медиана оценки по контрольному перечню для проверки качества составила 5 из 10 возможных баллов (межквартильный размах 4-7). В целом, назначение антидепрессантов приводило к уменьшению объема инфаркта на 27,3% (95% доверительный интервал от 20,7 до 33,8%) и улучшению нейроповеденческих исходов на 53,7% (46,4-61,1%). Вывили мало доказательств влияния селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) на объем инфаркта. В отношении нейроповеденческих исходов присутствовали признаки наличия систематической ошибки публикации. СИОЗС были наиболее часто изучаемым подтипом антидепрессантов; их применение приводило к улучшению нейроповеденческих исходов на 51,8% (38,6-64,9%) и увеличению нейрогенеза 2,2 СО (1,3-3,0).

Выводы: в соответствии с современными клиническими данными и, несмотря на некоторые ограничения, лечение антидепрессантами, по всей видимости, приводит к уменьшению объема инфаркта и улучшению нейроповеденческих исходов на моделях ишемического инсульта у животных.

Stroke, 2015; № 1 (37), с. 66-76.

J. Ramos-Cejudo, M. Gutiérrez-Fernández, L. Otero-Ortega и соавт. 

Предпосылки и цель исследования: трансляционные исследования начинают раскрывать важность трофических факторов в качестве терапии для восстановления клеток головного мозга. Целью данного исследования было изучение влияния нейротрофического фактора головного мозга (BDNF – brain-derived neurotrophic factor) на опосредование олигодентрогенеза и ремиелинизации после повреждения белового вещества при субкортикальном инсульте.

Методы: развитие ишемии у крыс индуцировали путем инъекции эндотелина-1. Через 24 часа крысам опытной и контрольной групп внутривенно вводили 0,4 мкг/кг BDNF или солевой раствор соответственно. Анализировали результаты функционального обследования, МРТ и целостность проводящих путей на изображениях трактографии. Содержание маркеров пролиферации (KI-67) и восстановления белового вещества (А2В5,2’,3’-циклический нуклеотид 3’- фосфатдиэстеразы [CNPase], аденоматозного полипоза толстой кишки [APC], альфа рецептора тромбоцитарного фактора роста [PDGFR-α], маркера олигодендроцитов 04 [О4], транскрипционный фактор олигодендроцитов [Olig-2] и основного белка миелина [MBP]) через 7 и 28 дней.

Результаты: у животных, получивших BDNF, функциональный дефицит через 28 дней после лечения был выражен меньше по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Несмотря на отсутствие различий между группами в размере поражения по результатам Т2-МРТ через 7 и 28 дней, при проведении анализа результатов трактографии, выполненной с помощью диффузионно-тензорной методики визуализации, выявили значительно большую плотность проводящих путей через 28 дней в группе BDNF, чем в контрольной группе (р < 0,05). Увеличение пролиферации клеток-предшественников олигодендроцитов наблюдали в группе BDNF через 7 дней (р < 0,05).. наконец, уровни маркеров восстановления белового вещества (А2В5, CNPase и О4 через 7 дней; Olig-2 и MBP через 28 дней) были выше в группе BDNF, чем в контрольной группе (р < 0,05).

Выводы: введение BDNF привело к лучшему функциональному исходу, способствовало олигодендрогенезу, ремиелинизации и восстановлению плотности проводящих путей волокон у крыс с субкортикальными повреждениями после ишемического инсульта. 

Stroke, 2015; № 1 (37), с. 57-65.

C.S. Anderson, A.I. Qureshi.

Испытание INTERACT2 предоставило важные новые доказательства эффективности и безопасности раннего интенсивного снижения АД при внутримозговом кровоизлиянии (ВМК). Эти данные будут в дальнейшем дополнены результатами исследования ATACH II и мета-анализа всех подобных испытаний, проводимых в рамках нового ряда анализов под эгидой АД на острый период инсульта. Авторы утверждают, что следующим ключевым шагом является оценка эффективности этого вмешательства в рутинной клинической практике, при которой специфические системы оказания помощи включены в дизайн вмешательства и в свою очередь также проходят проверку. Для эффективного уменьшения проблем в реализации сложных вмешательств, которые требуют системных изменений в клинической практике, необходимо получить данные об экономической эффективности и выявить препятствия на пути внедрения этих методов для повышения эффективности применения раннего целевого снижения АД в качестве стандарта по оказанию помощи при ВМК.

Stroke, 2015; № 1 (37), с. 51-56.

А. Gupta, K. Kesavabhotla, H. Baradaran и соавт.

Предпосылки и цель исследования: такой ультрасонографический показатель, как эхоплотность бляшки был изучен в качестве маркера риска развития инсульта при атеросклеротическом поражении сонной артерии. Был проведен систематический обзор и мета-анализ с целью обобщения данных о связи между эхоплотностью бляшки в сонной артерии по результатам УЗИ и риском развития ипсилатерального инсульта в будущем.

Методы: в медицинской литературе были найдены исследования, посвященные оценке связи между эхоплотностью бляшки в сонной артерии и риском развития бессимптомного инсульта у пациентов. Это проспективные обсервационные исследования, в которых исход инсульта устанавливался после исходной оценки эхоплотности бляшки в сонной артерии. Был проведен мета-анализ, оценена гетерогенность исследований и наличие систематической ошибки в публикации. Также был произведен анализ по подгруппам, ограниченный пациентами со стенозом ≥50%, исследованиями с оценкой эхоплотности бляшки путем субъективной визуальной интерпретации, исследованиями с относительно низким риском наличия систематической ошибки и исследованиями, опубликованными после 2000г.

Результаты: были проанализированы данные 7 исследований с участием 7557 пациентов, средний период наблюдения составил 37,2 месяца. Обнаружено значимое положительное соотношение между преимущественно эхоплотными (по сравнению с преимущественно эхогенными) бляшками  и риском развития ипсилатерального инсульта при любой степени стеноза (от 0 до 99%; относительный риск = 2,31; 95% доверительный интервал от 1,58 до 3,39;  р < 0,001) и у лиц со стенозом ≥50% (ОР = 2,61; 95% ДИ от 1,47 до 4,63, р = 0,001). Статистически значимое повышение относительного риска развития инсульта сохранялось при проведении всех дополнительных анализов по подгруппам. При осуществлении мета-анализов не выявлено статистически значимой гетерогенности или систематической ошибки публикации.

Выводы: наличие эхоплотности бляшки в сонной артерии, выявленной при проведении УЗИ, обеспечивает прогностическую информацию при бессимптомном стенозе в отличие от стеноза просвета артерии. Тем не менее, сама по себе величина повышения риска не позволяет выявить пациентов, у которых хирургическая реваскуляризация может быть максимально эффективной. 

Stroke, 2015; № 1 (37), с. 38-47.