Наталья Марушкина

Илья Ефимович Репин питал особую слабость к людям науки. «Ах, как я люблю ученых!.. – восклицал он в мемуарах. – На меня лично в глуши, где нет образованных людей, нападает безнадежная тоска… Тоска по умным, по ученым лицам».

Илья Ефимович Репин – выдающийся русский портретист, оставивший после себя исключительное творческое наследство. Среди портретов – выдающиеся ученые и практические врачи, клиницисты, известные всемирно либо в более узких кругах. Портрет академика Ивана Петровича Павлова, физиолога Ивана Михайловича Сеченова, основоположника русской военно-полевой хирургии Николая Ивановича Пирогова, российского ученого-медика, лейб-хирурга Евгения Васильевича Павлова, флагманского доктора Балтийского флота Константина Францевича Яницкого… В каждом из этих портретов художник стремился отразить и подчеркнуть индивидуальные черты своих персонажей. Для Репина важно было сохранить не только портретное сходство с человеком, но и передать выражение лица, взгляд, эмоцию и характер. По мнению В.В. Стасова, Репин-портретист отличается от всех других мастеров портрета тем, что «с дерзостью смелого починателя попробовал в некоторых своих портретах то, чего никогда никто и нигде, кажется, еще не пробовал: это изобразить творческую и работающую внутри головы мысль великого человека».

В 1913 году, когда писался этот портрет, Владимир Бехтерев, как и Репин, жил на берегу Финского залива, в районе нынешнего поселка Смолячково. Его дача «Тихий берег» располагалась верстах в тридцати от репинских «Пенатов». Младшая дочь Бехтерева Мария вспоминала, как они ездили к Репину по нескольку раз за лето на лошадях по сыпучим пескам вдоль берега залива и непременно посещали Илью Ефимовича 2 августа – на Ильин день, его именины.

С физиологом Иваном Павловым и психиатром и неврологом Владимиром Бехтеревым Репин приятельствовал и, как выразился Корней Чуковский, «имел период влюбленности» – бывали в творческой жизни Репина такие моменты, когда чья‑то внешность и личность производили на него захватывающее впечатление и Репин смотрел на этого человека влюбленным взглядом. И так продолжалось до тех пор, пока не был написан портрет или жанр с участием того лица, которое вызывало у импульсивного Ильи Ефимовича чистый восторг.

На сеансы к Репину академик Владимир Бехтерев нередко приезжал смертельно усталым. Он так много и напряженно работал, что под конец дня часто становился рассеянным и сонным. Приехав к Репину и удобно расположившись для позирования, частенько великий психиатр очень скоро начинал клевать носом и погружался в дремоту. Жена Репина Наталья Борисовна смеялась. «Прикрылся бровями и спит!» – говорила она. Тогда Репин придумал выход – он звал друга и соседа Корнея Чуковского, которому уже не раз приходилось помогать художнику, развлекая его моделей разговорами, а иногда, по согласованию с Репиным, нарочно втягивая в нешуточные споры, чтобы человек раскрылся и проявил эмоции, начал горячиться, а Репин мог ухватить наиболее характерную мимику.

Игорь Грабарь в своем двухтомнике о творчестве Репина отмечает: «Портрет писался с мыслью окончить его в один сеанс, чего, однако, не удалось. С головой пришлось изрядно повозиться, прежде чем она приняла свой окончательный вид. Живопись его носит черты, навеянные импрессионистами». В портрете Бехтерева Репин прибегает к технике, отличной от его более ранних реалистических портретов. Он использует длинный и словно бы слегка неряшливый мазок, таким образом интерпретируя и адаптируя под свои нужды технику импрессионистов. Портрет хранится в Русском музее, а его авторская копия – в мемориальном музее В.М. Бехтерева при Психоневрологическом институте.

Этот портрет художник писал по собственной инициативе – его привлекала неординарная личность известного хирурга. Портрет был написан 22–24 мая 1881 года в Москве во время торжественного празднования 50‑летнего юбилея врачебной и научной деятельности Николая Ивановича Пирогова. Во время юбилейных заседаний, из которых он ни одного не пропустил, Репин внимательно изучал самого Пирогова, делал наброски. Художник простудился в первый же день юбилея и больным в течение трех дней – 22, 23 и 24 мая – работал над портретом хирурга. Портрет был написан Репиным за несколько месяцев до смерти известного хирурга, в мае 1881 года. Благодаря таланту и своеобразию личности портретируемого автору работалось очень легко и быстро: для создания и полного завершения портрета понадобилось всего три сеанса. После завершения работы над картиной Репин еще долго вспоминал о том, насколько сильно пленили его трудоспособность и жизненная сила Пирогова. Он говорил, что никогда еще не мог работать так быстро, как в случае с великим ученым. И вызвано это было великим вдохновением той жизненной силой и энергией, которые исходили от великого хирурга.

Репин очень гордился этим портретом и считал его лучшим своим произведением даже в сравнении с портретом писателя A.Ф. Писемского. В чуть закинутой назад голове, выдвинутом вперед подбородке, крепко сжатых губах и складке между бровями читается напряженная волевая целеустремленность ученого и борца, его сильный ум, но и его крутой нрав и желчный темперамент. Это особенно чувствуется в прищуре плохо видящего левого глаза. Репин не идеализирует модель, но умеет подчеркнуть в ней главное, то, что определяет Пирогова как великого ученого и замечательного практика. Испытующий взгляд, предчувствие близкого конца. Эти глаза видели столько боли, горечи и скорби, что хватило бы на несколько жизней.

Репин настолько впечатлился общением с великим хирургом, что, кроме портрета, вылепил бюст. В композиционном отношении Репин в этом бюсте следует портрету маслом. Маленькая голова Пирогова, внимательно прислушивающегося к чему‑то, резко контрастирует с широко трактованной одеждой. Левый глаз хирурга чуть прищурен, и все лицо полно того внутреннего напряжения, которое так прекрасно выразил художник в живописном портрете. Сам Репин был доволен бюстом Пирогова. «Пирогов мой почти готов; бюст вышел хороший, сходство полнее, чем в портрете», – писал Репин Третьякову 4 июля 1881 года из Хотькова. В письме к Стасову от 9 августа того же года Репин сообщал: «Вылепил бюст Пирогова, который очень удался».

И бюст, и портрет Пирогова художник сначала намеревался оставить у себя, по‑видимому не надеясь на то, что они будут проданы. «Кому нужен у нас портрет или бюст гениального человека?» – с сожалением писал он В.В. Стасову. Гипсовый бюст хирурга Репин подарил Мамонтову. Другие гипсовые экземпляры находятся в различных музеях: в Третьяковской галерее, в Музее Академии художеств.

В 1863 году И.М. Сеченов написал свой выдающийся труд «Рефлексы головного мозга». Независимое поведение и прогрессивные взгляды физиолога, очевидно, не зря привлекали негласный надзор полиции… Тем не менее его выдающиеся заслуги перед русской и мировой физиологической наукой отмечены присвоением первому Московскому медицинскому институту (ныне академии) его имени. Современники писали, что глаза и взгляд Сеченова невозможно выразить словами. И что это удалось Репину на портрете. Та же остановленная активность видна в его руках, казалось бы продолжающих двигаться и в покое. Обращают на себя внимание его внимательные глаза, их острый, осмысленный, любопытствующий взгляд в сторону собеседника (возможно, работающего над портретом Репина), подвижное лицо, застывшее на мгновение.

Известно, что из‑за постоянных переутомлений у знаменитого живописца начала болеть, а потом и вовсе отказала правая рука. На время Репин перестал творить и впал в депрессию. Однако позже Илья Ефимович научился писать картины левой рукой. «Искусство я люблю больше всего на этой земле. Даже больше самой добродетели. Люблю тайно, ревниво, неизлечимо – как старый пьяница. Где бы я ни был, чем бы ни развлекался, как бы ни восхищался, чем бы ни наслаждался, искусство всегда и везде в моей голове, в моих желаниях – лучших, сокровеннейших». (Репин И.Е.)

Опубликовано в Невроньюс. Новости неврологии 5 (43) май 2018

Наталья Марушкина

«Ах, как я люблю ученых!» – восклицал Репин и оставил нам свидетельства этой любви и почитания, выраженные в живописи. В их числе портреты великих ученых: невропатолога и психиатра В.М. Бехтерева, физиолога И.М. Сеченова, хирурга Н.И. Пирогова, академика-физиолога И.П. Павлова. Иван Петрович изображен в белом больничном халате. По его словам, Репин заставил его надеть этот халат, находя его более подходящим знаменитому физиологу, чем обыкновенный пиджак. Портрет физиолога написан с большим чувством и любовью. Более добродушного и доброжелательного лица нельзя себе и представить. Как нельзя пройти мимо и его рабочих рук практического ученого, но не кабинетного теоретика.

Выдающимся портретистом М.В. Нестеровым были написаны два портрета академика Павлова в 1930 и 1935 годах. Первый хранится в Русском музее, второй – в коллекции Третьяковской галереи. Для многих работ этого времени характерен показ творческой активности героя произведения, что проявляется прежде всего в действенности композиционного решения. Погрудный портрет уступает место портрету-фигуре, в которой значение имеет не только выражение лица, но и поза, жест, окружение. Это качество в полной мере воплотилось в портретах Ивана Петровича Павлова.

В 1930 году художник приехал для работы над портретом в поселок биологической станции в Колтушах, где и состоялось их знакомство. Художнику было тогда 68 лет, академику – 81 год. Художник писал, что с первой встречи его мнение об ученом совершенно изменилось. Темперамент и энергия академика вызвали в художнике желание запечатлеть образ великого ученого. С этого времени между ним и Павловым возникли близкие дружеские отношения, и, приезжая в Ленинград, художник жил у Павлова, в его доме в Колтушах.

Тем не менее художник не был удовлетворен результатом, и в 1935 году в тех же Колтушах был написан второй портрет. Академик изображен с вытянутыми вперед руками, сжатыми в кулаки. Этот жест, связанный с внутренней сосредоточенностью и напряженной работой мысли, был характерен для ученого, тем не менее Нестеров долго сомневался в отношении этого жеста, что известно из воспоминаний близких. В итоге он все же стал доминантным, определившим вытянутую по горизонтали композицию. На втором плане за окном видны строения биологической станции – материальное воплощение трудов академика.

На картине 1935 года ученый изображен сидящим на застекленной террасе. Крепко сжав протянутые вперед кулаки и положив их на листок с диаграммой, Павлов как будто доказывает что‑то невидимому собеседнику. За окном – стандартные домики Колтушей – научного городка, созданного великим ученым, а за ними – осенние поля, полоска леса на горизонте и затянутое облаками небо. Портрет Павлова 1935 года – это один из величайших шедевров в творчестве художника, вершина его портретного искусства. В 1936 году портрет был приобретен Третьяковской галереей, в этом же году не стало великого ученого И. П. Павлова. Из воспоминаний художника: «…Начал обдумывать композицию портрета, принимая во внимание возраст, живость характера Ивана Петровича – все, что могло дать себя почувствовать с первых же сеансов. Иван Петрович любил террасу, любил по утрам заниматься там. Прошло дня два-три, пока не утвердилось – писать портрет на террасе за чтением. Это было так обычно, естественно для Ивана Петровича, вместе с тем давало мне надежду на то, что моя модель будет сидеть более терпеливо и спокойно…». Лаконичный ландшафт за окном характеризует сферу деятельности Павлова, как и диаграмма на столе перед ним. В 1941 году за создание этого портрета художник получил Сталинскую премию.

В 1949 году рядом со зданием филармонии в Рязани Ивану Петровичу был установлен памятник. Памятник создан народным художником Советского Союза, скульптором М.Г. Манизером и архитектором А.А. Дзежковичем. Монумент изготовлен из бронзы, а постамент из гранита. Памятник представляет собой фигуру Павлова, который идет, опираясь на трость, и смотрит вдаль еще неизведанных и не открытых научных тайн. Церемония открытия была приурочена к 100‑летнему юбилею ученого, а на его открытии присутствовали участники созванной в Рязани юбилейной научной сессии, посвященной 100‑летию со дня рождения. Скульптор Манизер получил за этот памятник Государственную премию СССР.

24 ноября 2004 года памятник И.П. Павлову открыт в Санкт-Петербурге на Тифлисском бульваре, рядом с Институтом физиологии им. академика И.П. Павлова (скульпторы А.Г. Дема, В.Ф. Онешко, архитектор И.Д. Билибин). Поясной скульптурный портрет отлит из бронзы и установлен на прямоугольном полированном постаменте, вырубленном из красного гранита. Высота скульптуры – 235 см, высота постамента – 225 см. Памятник создан к 100‑летию присуждения И.П. Павлову Нобелевской премии. Ученый изображен стоящим с гордо поднятой головой, на плечо накинута мантия, в руках свиток и медицинская шапочка.

И.П. Павлов (1849–1936) – русский учёный, первый русский Нобелевский лауреат, физиолог, создатель науки о высшей нервной деятельности, физиологической школы; лауреат Нобелевской премии в области медицины и физиологии 1904 года «за работу по физиологии пищеварения». Академик Императорской Санкт-Петербургской академии наук (1907), действительный статский советник.

Иван Петрович Павлов

Иван Петрович родился 14 (26) сентября 1849 года в Рязани. Предки Павлова по отцовской и материнской линиям были священнослужителями в Русской православной церкви. Окончив в 1864 году Рязанское духовное училище, Павлов поступил в Рязанскую духовную семинарию, о которой впоследствии вспоминал с большой теплотой. На последнем курсе семинарии он прочитал небольшую книгу «Рефлексы головного мозга» профессора И.М. Сеченова, которая перевернула всю его жизнь. В 1870 году поступил на юридический факультет Петербургского университета (СПбГУ) (семинаристы были ограничены в выборе университетских специальностей), но через 17 дней после поступления перешел на естественное отделение физико-математического факультета СПбГУ, специализировался по физиологии животных у И.Ф. Циона и Ф.В. Овсянникова.

Павлов более 10 лет посвятил тому, чтобы получить фистулу (отверстие) желудочно-кишечного тракта. Сделать такую операцию было чрезвычайно трудно, так как изливавшийся из желудка сок переваривал кишечник и брюшную стенку. И.П. Павлов так сшивал кожу и слизистую, вставлял металлические трубки и закрывал их пробками, что никаких эрозий не было, и он мог получать чистый пищеварительный сок на протяжении всего желудочно-кишечного тракта – от слюнной железы до толстого кишечника, что и было сделано им на сотнях экспериментальных животных. Проводил опыты с мнимым кормлением (перерезание пищевода так, чтобы пища не попадала в желудок), таким образом сделав ряд открытий в области рефлексов выделения желудочного сока. За 10 лет Павлов по существу заново создал современную физиологию пищеварения. В 1903 году 54‑летний Павлов сделал доклад на XIV Международном медицинском конгрессе в Мадриде. И в следующем, 1904 году Нобелевская премия за исследование функций главных пищеварительных желез была вручена И.П. Павлову – он стал первым российским Нобелевским лауреатом.

Отличительной особенностью его методики была связь физиологической деятельности организма с психическими процессами. Эту связь подтверждали результаты многочисленных исследований. Работы, описывающие механизмы пищеварения, послужили основой нового направления – физиологии высшей нервной деятельности. Именно этой области Павлов посвятил более 35 лет своей научной работы. Его уму принадлежит идея создания метода условных рефлексов. В 1923 году Павлов выдает первое издание своего труда, в котором он детально описывает более чем двадцатилетний опыт изучения высшей нервной деятельности животных.

В 1926 году под Ленинградом советское правительство построило биологическую станцию, где Павлов развернул исследования в области генетики поведения и высшей нервной деятельности антропоидов. Еще в 1918 году ученый проводил исследования в российских психиатрических клиниках, и уже в 1931‑м по его инициативе была создана клиническая база исследований поведения животных. В области познания функций мозга Павлову принадлежит едва ли не самый серьезный вклад за всю историю. Применение его научных методов позволило приоткрыть завесу тайны душевных заболеваний и наметить возможные пути их успешного лечения.

В Мадридском докладе, сделанном на русском языке, И.П. Павлов впервые сформулировал принципы физиологии высшей нервной деятельности, которой он и посвятил последующие 35 лет своей жизни. Такие понятия, как подкрепление (англ. reinforcement), безусловный и условный рефлексы (не совсем удачно переведенные на английский язык как unconditioned и conditioned reflexes вместо conditional) стали основными понятиями науки о поведении.

В 1925 году усилиями ученого был создан Институт физиологии, который Павлов возглавлял до конца своих дней. В августе 1935 года на ХV Всемирном конгрессе физиологов ученые всего мира назвали Павлова «старейшиной физиологов мира». Это стало научным триумфом академика Павлова, признанием огромного значения его деятельности.

Академик И. П. Павлов скончался 27 февраля 1936 года в Ленинграде. Отпевание по православному обряду, согласно его завещанию, было совершено в церкви в Колтушах, после чего в Таврическом дворце состоялась церемония прощания. У гроба был установлен почетный караул из научных работников вузов, втузов, научных институтов, членов пленума академии и других. Похоронен Иван Петрович на мемориальном кладбище «Литераторские Мостки». В память об Иване Петровиче Павлове были организованы два музея – в Рязани и Ленинграде. В марте 1946 года на родине Павлова, в Рязани, в доме на улице, получившей его имя, был открыт музей И. П. Павлова. Мемориальная доска на доме гласит: «Здесь родился и жил с 1849 по 1870 год академик И. П. Павлов». С 1993 года музей имеет статус «Мемориальный музей-усадьба академика И. П. Павлова». В 1949 году к 100‑летию со дня рождения И. П. Павлова в Ленинграде, в знаменитом «академическом доме» на Васильевском острове, был открыт Мемориальный музей-квартира ученого.

Опубликовано в Невроньюс. Новости неврологии 2 (40) февраль 2018

14 декабря 2018 года состоится ежегодная научно-практическая конференция "Неврология в клинических примерах. 2-е Штульмановские чтения" 

Организаторы: Кафедра неврологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Председатель: Левин Олег Семенович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, руководитель Центра экстрапирамидных заболеваний, член Европейской Академии неврологии

Место проведения: Здание Правительства Москвы, конференц-зал. Адрес: ул. Новый Арбат, 36/9. Проезд до ст. метро Краснопресненская, Баррикадная, Смоленская

Регистрация и начало работы выставки в 09.00. Начало научной программы конференции в 10.00

Технический организатор ООО «ИИСИ Медикал»

19 октября 2018 года состоится научно-практическая конференция "Мультидисциплинарные аспекты гериатрической психиатрии и неврологии" 

Место проведения: Москва, ФГБУ «Поликлиника №1» УДП РФ, пер. Сивцев Вражек, 26/28

Регистрация и начало работы выставки в 09.00. Начало научной программы конференции в 10.00

Технический организатор ООО «ИИСИ Медикал»

15-17 ноября 2018 состоится 9-ый Междисциплинарный Международный конгресс «Managepain» (Управляй болью!)

Адрес: г.Москва, Кутузовский пр., 2/1, стр. 6, Конгресс-парк гостиницы «Рэдиссон Ройал Москва»

Конгресс «Managepain» (Управляй болью!), является совместным образовательным проектом Европейской лиги борьбы с болью (EULAP), Ассоциации междисциплинарной медицины (АММ) и Российского общества по изучению головной боли (РОИГБ). Соорганизаторомконгресса является Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии.

Целью проекта «Управляй болью!» является распространение среди врачей передовых знаний по проблеме боли, улучшение коммуникации между врачами различных специальностей занимающимися проблемой боли, а также международный обмен опытом по организации помощи и лечению пациентов страдающих различными болевыми синдромами. В конгрессе примут участие ведущие отечественные и зарубежные эксперты по проблеме боли.

Предстоящий конгресс будет мультидисциплинарным. На конгресс приглашаются неврологи, терапевты, анестезиологи, ревматологи, психиатры, урологи, гастроэнтерологи, эндокринологи и врачи других специальностей. Участие в конгрессе ManagePain бесплатно! 

Сайт мероприятия: http://managepain.ru/

М.Ф. Исмагилов

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»

От редакции: «НН» в 2017 году (№ 3) опубликовала статью профессора М.Ф. Исмагилова «Синдром вегетативной дисфункции: его издержки и актуальные проблемы». В ответ пришло 13 отзывов известных неврологов страны, которые были обобщены в материале «Что скрывается за диагнозом «Вегетативная дистония» (№ 9, 2017). Ниже приводим ответ профессора М.Ф. Исмагилова на эту дискуссию.

Первым делом следует выразить признательность и благодарность редакционной коллегии издания «Новости неврологии», и в первую очередь ее главному редактору проф. А.И. Федину, за публикацию нашей статьи и инициацию важной дискуссии по востребованной медицинской общественностью теме «Пробелы вегетативной нервной системы» (ВНС).

Необходимо отметить, что поднятая нами тема оказалась чрезвычайно актуальной. Об этом красноречиво говорит реакция ведущих неврологов из разных регионов России: Астрахани, Москвы, Казани, С. Петербурга, Н. Новгорода, Самары, Твери, Иваново, Тюмени, Курска и Красноярска. Реакция эта, в свою очередь, оказалась экстраординарной по большому числу участников дискуссии, профессиональный состав которых не может быть оценен ниже «сверхпрофессионалы!». Все это определяет не только высокое качество, но и высокий профессиональный уровень выдвинутых положений, которые попытаюсь вкратце обсудить.

Необходимо подчеркнуть то, что все участники дискуссии единодушны в том, что поднятая проблема ВНС существует и ее несомненно следует решать!

Однако этому будто бы в определенной степени мешает или вносит серьезную путаницу МКБ-10, в частности, в определения нозологической принадлежности различных клинических форм вегетативной патологии, значительная часть которых не укладывается в эту международную систему. Хотя остается еще надежда на то, что вот-вот появится МКБ-11‑пересмотра, которая, вероятно, прольет свет на проблему.

При желании вегетативные расстройства можно уложить и в пределах МКБ-10: есть же рубрика «Расстройства ВНС» (G-90), «Идиопатическая периферическая вегетативная недостаточность» (G-90,0), а также «Другие расстройства ВНС» (G-90,8) и «Расстройство ВНС неуточненное» (G-90,9).

Да, неудовлетворенность в терминологии и квалификации этих расстройств в настоящее время имеется, и она прослеживается также и у наших зарубежных коллег, которые предлагают для этих вегетативных расстройств новые термины – «медицинские необъяснимые симптомы», либо «генерализованные расстройства», либо «синдром телесного дистресса».

Завкафедрой Нижегородской ГМА профессор В.Н. Григорьева считает, что психиатры оказались активнее неврологов, рассматривая вегетативные нарушения как «Соматоформные расстройства» (F-45) и «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» (F-45,3).

Согласно утверждениям московских профессоров В.М. Голубева и Г.М. Дюковой, вегетативные расстройства в МКБ-11 вообще планируется перенести из рубрики «психических заболеваний» в «неврологические», что было бы справедливо и законно, так как структуры ВНС регулируют все органы и системы, всю соматику и не только соматику, но и психические функции (гипоталамус, эндорфины, ретикулярная формация, система Папеца).

Все отмеченное, несомненно, свидетельствует о субъективном характере многих пунктов и положений международных систематизаций. Получается: хотим сюда, хотим туда! От этого «хотим» или «можем» страдает диагностика, страдают больные, что создает сумятицу у врачей-специалистов.

С этих позиций абсолютно правомерны высказывания участников дискуссии не в пользу МКБ-10, а с поддержкой термина «вегетативная дисфункция». Так, профессор С.В. Прокопенко (завкафедрой Красноярского ГМУ) высказывается: «Термин «вегетативная дисфункция» с моей точки зрения абсолютно правильный, отсутствие его в МКБ-10 проблемой быть не должно».

Многие профессора считают, что термин-диагноз «вегетативная дистония» – отголосок прошлого и не должен употребляться при обсуждении вегетативных нарушений.

В этом плане единодушны также профессора И.Е. Повереннова (завкафедрой Самарского ГМУ), В.В. Белопасов (завкафедрой Астраханского ГМУ), В.Б. Ласков (завкафедрой Курского ГМУ) и практическое большинство (10 из 13) участников дискуссии.

В частности, проф. И.Е. Повереннова высказывается: «Понятие «вегетативная дисфункция» для меня правильное, его я считаю более емким (чем «дистония»), но использовать в качестве диагноза не считаю возможным из‑за его отсутствия в МКБ-10».

Согласно мнениям профессоров В.Л. Голубева и Г.М. Дюковой, актуальным представляется распространение современных взглядов на «синдром вегетативной дисфункции». В свою очередь, московские профессора В.А. Парфенов (завкафедрой Первого Московского ГМУ) и Г.Р. Табеева свидетельствуют о том, что диагноз «вегетативная дистония» нигде в мире не используется. С этим соглашается и проф. А.Е. Новиков (завкафедрой ГМА, Иваново), полагая, что термин «дистония» не для «вегетативных нарушений». Проф.С. В. Лобзин (завкафедрой ГМУ, С. Петербург) полагает, что «диагноз «вегетативная дисфункция» имеет право на существование несмотря на то, что МКБ-10 вносит серьезную сумятицу в определение ее нозологической принадлежности».

Из приведенного следует, что в неврологической практике термин «вегетативная дисфункция» бесспорно должен занять место термина «вегетативная дистония», которая, согласно «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» [М., 1982, том 1, с. 358], характеризуется лишь как «патологическое изменение тонуса сосудов». В то же время термин «дисфункция», бесспорно, как более конкретное и емкое понятие, согласно этому же словарю [М., 1982, том 1, с. 361], отражает «нарушение функции системы, органа или ткани организма, выражающееся неадекватностью реакции на действие раздражителей».

С этим, бесспорно, соглашаются и единодушны подавляющее большинство неврологов России. Это стало уже аксиомой, не требующей дополнительных обсуждений. Вероятно, в этом вопросе следует поставить жирную точку!

А теперь, уважаемые коллеги, воспользовавшись опытом редакции «Новости неврологии», зададим себе вопрос «Что же скрывается за термином «синдром вегетативной дисфункции?» и попытаемся кратко на него ответить.

Синдром вегетативной дисфункции (СВД) – это всеобъемлющий синдром расстройства функции ВНС (как и синдромы расстройств функций структур анимальной нервной системы), он встречается в большом количестве в общей популяции, обусловленный рядом организменных и средовых факторов, которые могут быть первичными (при первичном заболевании структур ВНС) и вторичными (при первичном заболевании любого органа и системы).

Определяющим формирование СВД является роль биологических факторов: наличие генотипической особенности (вегетативная конституция) организма, гормональные перестройки (пубертат, климактерический период), дефектность состояния компенсации функции сегментарных и надсегментарных вегетативных образований, органические неврологические и соматические расстройства и патофизиологические реакции.

Различают сегментарные (разнообразные формы прогрессирующей вегетативной недостаточности, ангиотрофоалгические синдромы) и надсегментарные (психовегетативные перманентные и пароксизмальные) синдромы.

Участники дискуссии единодушны в том, что даже неврологи слабо владеют анатомо-физиологическими коррелятами и клинико-диагностическими постулатами ВНС.

Поэтому чрезвычайно важным является создание специализированных центров, где можно было бы не только изучать разнообразные проявления вегетативных расстройств, но и создать (разработать) систему реабилитации таких больных.

По мнению профессоров В.Л. Голубева и В.В. Белопасова в этом направлении работают и наши коллеги за рубежом.

Проф.В. Б. Ласков (завкафедрой Курского ГМУ) убедительно высказывается, что «нынешняя методология обучения никак не способствует качественному обучению по неврологии», что следует «увеличить количество аудиторных часов и дней на преподавание неврологии», тем не менее «нужно прежде всего повышать грамотность врача первичного звена для выявления вегетативной дисфункции».

Далее, обсуждая приведенное в нашей статье клиническое наблюдение, проф. В.Б. Ласков поднимает вопрос о проблеме вегетативной конституции и ее формировании. Он задает вопрос: «Что стоит за этими конституциональными особенностями ВНС?». Сам же пытается ответить: «Последствия дизэмбриогенеза с вегетативной недостаточностью либо какой‑то перинатальной патологии?». И далее уважаемый профессор продолжает рассуждать, предлагая даже выражение «криптогенная вегетативная дисфункция с формированием ваготонической конституции». Вероятно, в этом есть смысл, только все наоборот: вегетативная ваготоническая конституция определяет развитие клиники соответствующей вегетативной дисфункции. Следовательно, та или иная конституция, несомненно, является первичной, а ее реализация в клинике – вторичной. Это аксиома!

В связи с этим рассмотрим данный вопрос несколько подробнее, так как это важно для осмысления этиопатогенетических факторов вегетативных нарушений.

Конституция в медицине [см. Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1983] – это совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных (в том числе и психических) свойств человека, обусловленных наследственностью и интенсивным влиянием окружающей среды, определяющая функциональные способности и реактивность организма.

В составе конституции выделяют общую и частную составляющие. Общую составляющую конституции можно трактовать как генотип, частную – как фенотипические ее проявления в пределах организма в целом или отдельной ее системы.

Так, например, соматотип – это частная телесная конституция (по Н.В. Черноруцкому, 1925]: астеник, нормостеник и гиперстеник), тип темперамента – частная психодинамическая конституция, группа крови системы АВО – частная серологическая конституция и т. д.

С этих позиций принадлежность врожденных индивидуальных особенностей функции ВНС к кругу конституциональных признаков в обосновании не нуждается. С учетом разделения ВНС на симпатическую и парасимпатическую составляющие, при преобладании с рождения проявлений функции того или иного из этих двух отделов, появились понятия ваготония и симпатикотония, первое клиническое описание которых связано с именами венских исследователей Eppingr и Hess (1910).

На практике число наблюдений с выраженными явлениями чисто симпато- или ваготонии крайне невелико. В действительности чаще приходится иметь дело со смешанными симпатическими и парасимпатическими проявлениями, то есть в пределах функции ВНС имеют место часто дистонические явления. Предварительные результаты наших исследователей подтверждают это (М.Ф. Исмагилов и соавт., 2013). Порою удается наблюдать проявления преимущественной направленности в отдельных функциональных системах организма: например, симпатическую активацию в кардиоваскулярной системе и парасимпатическую в желудочно-кишечном тракте или в органах дыхания у одного и того же человека. При идеальном уравновешенном состоянии обоих отделов ВНС говорят о вегетативной норматонии – эйтонии.

Для наглядности напомним о том, что в опубликованной нами статье клиническое наблюдение свидетельствовало о том, что у молодой пациентки (как и у ее матери) с рождения проявлялись признаки ваготонической вегетативной конституции, игнорирование которой со стороны врачей-интернистов и даже невролога привело к трагическим последствиям.

Умеренно выраженные вегетативные симптомы, как правило, остаются субклиническими, не являясь оформленным синдромом, а скорее отражают конституциональные особенности организма и реагирования ВНС. Нередко эти расстройства носят семейный характер и при правильном воспитании и соблюдении здорового образа жизни достигают известной компенсации. Тем не менее эти лица всю жизнь остаются вегетативно стигматизированными. Эппингер и Гийом определяли их образно как «инвалидов вегетативной системы», не больных, но склонных к усилению большинства указанных выше проявлений при неблагоприятном воздействии внешней среды и (или) эндогенных факторов.

В связи с вышеизложенным следует обратить внимание читателей на результаты исследований преимущественно отечественных ученых, позволяющие предположить, что функциональные нарушения вегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболеваний различных органов и систем, большинство истоков которых прослеживаются в детском возрасте. Не будучи купированными на ранних этапах онтогенеза, они могут привести к развитию нейродистрофических процессов в органах, способствуя формированию висцеро-соматических (симпато- и вагозависимых) заболеваний (А.Н. Климов, 1977; Г.Н. Сердюковская, 1982; Л.О. Бадалян, 1984; Н.А. Белоконь, 1984; В.Д. Тополянский, М.В. Сердюковская, 1986; М.Ф. Исмагилов, 1986; Г.М. Поколев, 1994 и др.).

Пользуясь возможностью, позволю себе напомнить важность того, что конституциональные особенности ВНС определяют функциональные способности и реактивные возможности человека. Его достижения и благополучия, его недуги и болезни в определенной степени зарезервированы в его вегетативной конституции, запрограммированной в наследственном коде (геноме) индивидуума.

Следует напомнить, что вегетативная конституция формирует:

а) во‑первых, предрасположенность к полифакториальным (полигенным) заболеваниям. Например, ваготоническая конституция предрасполагает к возникновению бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка, дискинезиям желчевыводящих путей, колитам, хроническим заболеваниям верхних дыхательных путей и т. д.; а симпатикотоническая конституция определяет развитие гипертонической болезни, мигрени, инфаркта миокарда, мозговых инсультов и т. д. (рис. 1);

б) во‑вторых, формирует клинические варианты многочисленных проявлений СВД, которые могут быть симпатикотонической или парасимпатикотонической направленности, смешанными, перманентными, носящими локальный либо генерализованный (например, панические атаки) характер.

В вопросах теоретической и клинической вегетологии, во взглядах на определение этнологии, патогенеза и классификации заболеваний и синдромов ВНС до настоящего времени существуют различные точки зрения, в ряде случаев противоречивого характера.

Для точной диагностики и эффективного лечения заболеваний и поражений ВНС необходимы единые принципы трактовки патологии с универсальным подходом к систематизации заболеваний этой области медицины.

Отечественная литература имеет значительное количество классификаций заболеваний ВНС. Многие из предложенных классификаций в какой‑то мере освещают те или иные аспекты патологии ВНС, не лишены субъективизма и не охватывают всю гамму клинического полиморфизма вегетативных нарушений с многоликостью, многофакторностью и многообразием патогенетических вариантов.

На настоящий момент в России ориентиром является классификация вегетативных нарушений, разработанная коллективом Всероссийского центра вегетативной патологии под руководством академика А.М. Вейна.

Завершая данную дискуссию и опираясь на представленную схему (рис. 2), позвольте пожелать, чтобы ВНС расширила свои законные границы, охватив своим влиянием все сферы ее контроля.

Идея отмеченного заключается в том, что в сферу деятельности надсегментарных структур ВНС входят наряду с симпато- и парасимпатическими рычагами и гуморально-гормональными факторами также и железы внутренней секреции, которые находятся под абсолютным контролем тропных гормонов гипоталамо-гипофизарного комплекса. Следовательно, деятельность всех этих органов и систем должна находиться под контролем врача-невролога, точнее врача-вегетолога, владеющего принципами деятельности лимбико-ретикулярно-гипоталамо-гипофизарного комплекса. Стране нужны врачи-вегетологи, владеющие основными принципами эндокринологии.

Подводя итог анализу откликов ведущих российских неврологов на нашу статью (газета «Новости неврологии», № 3, 2017), позвольте резюмировать:

а) Практически все участники дискуссии отметили, что обсуждаемая в статье тема «Проблемы вегетативной нервной системы» является очень актуальной, злободневной и необходимой с позиции практической медицины! Тематика междисциплинарна! Знания по проблемам ВНС как у неврологов, так и у практических врачей явно недостаточны! Таково кредо ведущих российских неврологов.

б) Качество оказания медицинской помощи больным с вегетативной патологией низкое и сложное в силу их полиэтнологичности, отсутствия учета (статистики) эффективности этой помощи, мультидисциплинарности этой проблемы, а также недостаточности знаний у практикующего врача.

Чрезвычайно важным является создание вегетативных центров (в столичных и крупных городах), где можно было бы не только изучать разнообразные проявления синдрома вегетативной дисфункции, включая и патологию эндокринной системы, но и создать систему профилактики и реабилитации таких больных.

Учитывая весьма низкую осведомленность практикующих врачей о вегетативной патологии, целесообразно пересмотреть программу обучения в медицинских вузах, предусмотрев постдипломную подготовку специалистов, то есть врачей-вегетологов в центральной Российской академии постдипломного образования с совершенствованием навыков исследования, оценки нюансов клинических проявлений и современной терапии нарушений функций ВНС.

в) Большинство российских профессоров-неврологов единодушны в том, что термин «вегетативная дисфункция» (в отличие от других терминов с словом «дистония») является абсолютно правильным, приемлемым и наиболее емким, включающим все известные вегетативные расстройства.

Отсутствие термина «вегетативная дисфункция» в МКБ-10 не может быть проблемой, так как, во‑первых, этот термин не является определяющим диагноз (то есть диагностической категорией) тех или иных вегетативных нарушений; и, во‑вторых, несмотря на то, что эта международная систематизация вносит серьезную путаницу в определения различных клинических форм, ею можно пользоваться, используя известные шифры. Тем более что есть надежда: ее обновленный и корригированный новый вариант (МКБ-11‑пересмотра) вот-вот должен появиться!

В газете «Новости неврологии» (№ 3, 2017) опубликована статья профессора М.Ф. Исмагилова «Синдром вегетативной дисфункции: его издержки и актуальные проблемы». Статья затрагивает многие дискуссионные вопросы соматической медицины. Редакция просила ответить на следующие вопросы:

1. Как вы оцениваете знания неврологов и врачей общей практики по вегетативной патологии, в том числе отдельно по сегментарным (периферическим) и надсегментарным вегетативным расстройствам?

2. Возможно ли при формулировке диагнозов в историях болезни применение термина «вегетативная дисфункция» и как его соотносить с Международной классификацией МКБ-10, в которой этого термина нет?

3. Как вы оцениваете качество оказания медицинской помощи больным с вегетативной патологией, нужны ли специализированные центры?

Публикуем отклики (по мере их поступления) ведущих российских неврологов на эту статью.

В.Л. Голубев – заведующий кафедрой нервных болезней

Г.М. Дюкова – профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Мы внимательно прочли статью Максума Фатаховича Исмагилова «Синдром вегетативной дисфункции: его издержки и актуальные проблемы» и хотели бы представить наши комментарии по поводу вопросов, изложенных в статье.

Прежде всего хотелось бы выразить благодарность профессору М.Ф. Исмагилову и вашей газете за интерес к такой спорной проблеме, как вегетативная дистония, и за инициацию дискуссии по проблеме, которая является актуальной не только для неврологов, но и для врачей других специальностей. Неслучайно в МКБ-10 этот синдром кодируется в рубриках G90.9 и G90.8, которые начинаются со слов «другие» и «неуточненные» нарушения. Это все создает определенную неудовлетворенность как врача, так и пациента, поскольку нет понимания болезни, нет позитивного диагноза для страданий, с которыми пришел больной, а соответственно и нет адекватного лечения.

На протяжении полувека вопросы вегетативной дистонии были в центре внимания нашего учителя А.М. Вейна и его сотрудников и остаются таковыми до сих пор. На протяжении всего этого времени менялись наши представления о сути вегетативной дистонии как отдельного заболевания. На определенном этапе развития проблемы акцент с чисто периферических механизмов был смещен в сторону центральных (надсегментарных) вегетативных образований, в частности лимбико-ретикулярного комплекса. С этого же времени постепенно психоэмоциональный компонент стал проникать и в терминологию синдрома. Так, сам синдром стали обозначать как «психовегетативный синдром», а пароксизмальные его проявления как «панические атаки».

Неудовлетворенность в терминологии и квалификации этих расстройств прослеживается и у наших зарубежных коллег, которые предложили для обозначения этих расстройств термин «медицински необъяснимые симптомы», который также носит негативный характер. Некоторые клиницисты в качестве аналога синдрома вегетативной дистонии рассматривали «генерализованное тревожное расстройство» или «соматоформные расстройства», но чаще предпочитали пользоваться конкретными терминами, такими, как «гипервентиляционный синдром», «головная боль напряжения», «синдром раздраженного кишечника», «постуральное фобическое головокружение», «панические атаки» и пр.

В настоящее время в связи с развитием науки удалось расшифровать и показать роль отдельных структур лимбико-ретикуляционного комплекса и корковых зон в патогенезе синдрома, который мы называем вегетативной дистонией. Сегодня уже убедительно доказано, что существенную роль в его развитии играют когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства. И игнорировать это невозможно. Неслучайно, что уже сейчас подготовлены кардинальные изменения в предстоящей версии МКБ-11, в которой предложено обозначить эти нарушения как «Синдром телесного дистресса» и предложены определенные позитивные критерии его диагностики и стратегии терапии. Более того, предлагается вынести эти расстройства из рубрики психических заболеваний и перенести в неврологические.

В связи с вышеизложенным сегодня, несомненно, актуальным нам представляется распространение современных взглядов на синдром вегетативной дисфункции среди врачей всех специальностей. Чрезвычайно важным является создание центров, где можно было бы не только изучать разнообразные проявления синдрома, но и создавать систему реабилитации таких больных. Следует заметить, что в этом направлении сегодня активно и плодотворно работают наши коллеги за рубежом.

В.В. Белопасов – заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом после дипломного образования Астраханского государственного медицинского университета

Тема, которую представил для обсуждения сообществу неврологов профессор М.Ф. Исмагилов, является важной для всех, кто работает в практическом здравоохранении и кто постоянно встречается с больными, обратившимися за помощью к врачу с теми или иными проявлениями вегетативной дисфункции. В одних случаях поставить диагноз несложно, когда клинические симптомы ярки, например, при злокачественном экзофтальме, коленчатой ганглиопатии (синдром Ханта), при других требуются раздумья (синдромы Слудера, Оппенгейма, Чарлина, Файля), но в конечном итоге приходится констатировать наличие у больного «атипичной лицевой боли», в‑третьих, когда имеются субъективные признаки соматовегетативных и/или психоневрологических расстройств в сочетании с транзиторной артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма, остается выбрать что‑то одно: либо это «вегетативная дисфункция» («вегетативная дистония» «вегетоз» «нейроциркуляторная дистония»), либо «психовегетативный синдром», «соматоформное расстройство», «соматизированная депрессия». Но правомерно ли такое заключение без выяснения причины, этиологии заболевания?! Одни и те же симптомы невролог, терапевт, психиатр будут оценивать с учетом своих представлений о той или иной форме патологии, и соответственно им определять тактику лечения больного, выбор лекарственных, в том числе вегетотропных и психотропных средств (анксиолитиков, гипнотиков, антидепрессантов). Необходима ли этиотропная и патогенетическая терапия?! Безусловно!!! По мнению профессора А.М. Вейна, установление правильного этиологического диагноза возможно у 95–96% больных. Патогенетическое лечение определяется с учетом того, какие образования, обеспечивающие регуляцию функций вегетативной нервной системы, пострадали при различных формах патологии (надсегментарные, сегментарные, периферические).

При поражении надсегментарных вегетативных аппаратов происходит нарушение взаимодействия эрготропных и трофотропных систем, сегментарных – симпатической и парасимпатической, периферических – рефлекторной деятельности преганглионарных и постганглионарных адренергических и холинергических волокон. Клиническая реальность – все надсегментарные нарушения являются психовегетативными, сегментарные и периферические формы патологии детерминированы, возникновение симптомов раздражения и денервации определяется функционированием вегетативных нейронов и их аксонов.

Постановка топического и синдромального диагноза – прерогатива невролога. Лечение больных должно осуществляться мультидисциплинарной бригадой специалистов (невролог, терапевт, эндокринолог, нейропсихолог, психиатр, психотерапевт, физиотерапевт, клинический фармаколог; при необходимости анестезиолог, хирург). Невролог проводит отбор больных; оценивает соматический, неврологический и вегетативный статус, уровень, локализацию и характер поражения, степень функциональных и/или структурных нарушений с применением дополнительных методов исследования, шкал; на основании дифференциального диагноза определяет форму патологии, основные клинические проявления (синдромы); осуществляет выбор оптимальных методов лечения, оценку их эффективности, коррекцию в зависимости от динамики процесса восстановления у больного пострадавших органов и/или систем.

Лечение больных с висцеро-вегетативными, вегетативно-сосудисто-трофическими нарушениями, вегетативными кризами, прогрессирующей вегетативной недостаточностью, вегетативными синдромами лица, комплексными регионарными синдромами, нарушениями вегетативной иннервации органов кровообращения, пищеварения, мочевых и половых органов, культевыми и фантомными синдромами, каузальгией, комплексными болевыми синдромами, трофическими язвами, нейроэндокринными синдромами должно проводиться в неврологическом отделении многопрофильной больницы городского, областного, республиканского уровня, на базе университетских клиник; с синдромом вегетативной дистонии, психовегетативным синдромом, умеренно выраженными вегетативно-висцеральными проявлениями, респираторными нарушениями, инсомнией, различными формами мигрени, вегетативными болевыми синдромами лица, психосоматической патологией – в дневных стационарах при поликлиниках, в психоневрологических, психотерапевтических кабинетах, коммерческих структурах с привлечением полипрофессиональных консультативных бригад.

С целью повышения квалификации специалистов по вегетологии и психосоматической медицине в медицинских институтах, академиях, университетах необходимо проводить сертифицированные циклы, тематические междисциплинарные конференции, симпозиумы, вебинары, школы, круглые столы, интерактивные разборы клинических случаев, научно-практические семинары по инновационным методам диагностики и лечения заболеваний вегетативной нервной системы. Созрела необходимость привлечения ведущих неврологов, других специалистов, ориентированных в различных формах патологии вегетативной нервной системы, к созданию новой классификации вегетативных и эндокринных синдромов, написанию руководства для врачей по клинической нейровегетологии с учетом описания новых клинических форм (автономных аутоиммунных ганглиопатий, автономных нейропатий и др.), методов диагностики, медикаментозного и хирургического лечения вегетативных нарушений. Ориентация практических врачей на существующие учебники, отечественные монографии, методические рекомендации не соответствует современным знаниям по морфологии, патофизиологии, иммунопатологии, клинической семиотике форм вегетативной дисфункции. Совершенствуются методы исследования вегетативной дисрегуляции, эндокринной и медиаторных систем, стрессовых маркеров, разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые способы выявления структурной патологии, оценки функционального состояния надсегментарных, сегментарных отделов симпатической и парасимпатической системы, подкорковых и периферических вегетативных образований. Радикально меняются представления о методах лекарственного и немедикаментозного лечения различных нозологических форм. Без знаний разнообразия клинических форм и грамотного использования новейших достижений врач не может правильно поставить диагноз и лечить больного. Пересмотр программ обучения в медицинских вузах, постдипломная подготовка специалистов с освоением практических навыков исследования вегетативной нервной системы, клинической и инструментальной оценки вегетативных синдромов, основ фармакотерапии, немедикаментозных воздействий на надсегментарные и сегментарные вегетативные образования – движение в правильном направлении. «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит»!

В.А. Парфенов – заведующий кафедрой нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

1. В неврологической практике встречаются периферические вегетативные нарушения и вегетативная дистония. В качестве проявлений поражения вегетативной нервной системы часто встречаются синдром Бернара – Горнера, вызванный повреждением цилиоспинального центра и идущих от него симпатических волокон или центральных симпатических волокон, идущих к цилиоспинальному центру из гипоталамуса, и периферическая вегетативная недостаточность, которая обусловлена диффузным поражением периферической вегетативной нервной системы (преимущественно симпатических нейронов) и проявляется нарушением иннервации внутренних органов, сосудов и секреторных желез. В качестве проявлений периферической вегетативной недостаточности возможны ортостатическая гипотензия, устойчивая тахикардия («фиксированный пульс»), сонные апноэ (остановки дыхания во время сна), дискинезия желудочно-кишечного тракта, тазовые расстройства, нарушение потоотделения (повышенная потливость или гипогидроз и гипертермия), цианоз или гиперемия кожи, периферические отеки, сухость глаз и полости рта. Первичная вегетативная недостаточность возникает при вегетативной полиневропатии, болезни Паркинсона и других дегенеративных заболеваниях нервной системы. Вторичная вегетативная недостаточность возможна при полиневропатиях различного генеза (диабетической, алкогольной и др.), рассеянном склерозе, опухолях головного и спинного мозга. Первичная вегетативная недостаточность (вегетативная полиневропатия) устанавливается только после исключения приема лекарственных средств (гипотензивных и других), вызывающих ортостатическую гипотензию, а также заболеваний крови, сердца, эндокринной системы и электролитных нарушений, которые могут проявляться сходными симптомами. Поражение гипоталамуса может привести к различным нейроэндокринным синдромам: болезни Иценко – Кушинга, несахарному диабету и другим.

2. Диагноз «вегетативной дистония» в настоящее время нигде не используется в мире, за исключением нашей страны и стран бывшего СССР. У большинства пациентов с диагнозом «вегетативная дистония» при грамотном неврологическом обследовании обнаруживаются другие заболевания (чаще всего первичные головные боли, тревожные расстройства, нейрогенные обмороки, вестибулопатия, инсомния), многие из которых имеют эффективное лечение. Выявление реальных неврологических заболеваний и их адекватное лечение помогает многим пациентам, которые до этого длительно и безуспешно лечились от «вегетативной дистонии». Наличие у этих пациентов признаков вегетативных нарушений мало влияет на врачебную практику.

3. К сожалению, в нашей стране мало специализированных неврологических центров по головной боли, головокружению и тревожным расстройствам, создание которых и совершенствование знаний неврологов по этим заболеваниям позволит помочь многим пациентам с «вегетативной дистонией».

Э.И. Богданов – заведующий кафедрой неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета

Не считая себя экспертом в области заболеваний вегетативной нервной системы, отвечаю на вопросы, коль скоро они передо мной поставлены.

1. Знания неврологов по сегментарным и периферическим вегетативным расстройствам (дизавтономия, формы нейрогенного мочевого пузыря и др.) следует, несомненно, повышать, они недостаточны. Что касается «надсегментарных» расстройств, мне кажется, что это скорее всего область «малой» психиатрии.

2. Следует придерживаться МКБ-10.

3. Специализированные центры для научных исследований в этой области на уровне кафедр или других научных центров, несомненно, нужны. Специализированные центры для оказания помощи больным с отдельными вегетативными синдромами, (например, нейроурологические центры) необходимы, в других центрах необходимости не вижу.

С.В. Лобзин – заведующий кафедрой неврологии им. академика С.Н. Давиденкова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Статья очень интересна. В отношении заданных вопросов:

1. Практические неврологи, прибывающие на циклы усовершенствования, зачастую опытные и искушенные во многих вопросах практической неврологии люди. Однако базисный уровень знаний в отношении строения и функций вегетативной нервной системы, как сегментарно-периферической, так и надсегментарной, оставляет желать много лучшего. О врачах общей практики и говорить несерьезно. Вызывают затруднения и терминологические, и практические аспекты. Также неоднозначно трактуются и результаты разнообразных клинических и электрофизиологических методов исследования ВНС.

2. МКБ-10 вносит серьезную сумятицу в определения и нозологическую принадлежность различных клинических форм, тем более вот-вот выйдет МКБ-11. А сама проблема существует, поэтому диагноз «вегетативная дисфункция» имеет право на существование.

3. Качество оказания медицинской помощи больным с вегетативной патологией оценить сложно в силу их полиэтиологичности и отсутствия серьезной статистики. Специализированные центры, по‑видимому, нужны, но они, без сомнения, должны быть мультидисциплинарны.

Г.Р. Табеева – профессор кафедры нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

1. Конечно, осведомленность врачей о вегетативной патологии разного профиля остается весьма низкой. Хотя никаких опросов, насколько это широко известно, не проводилось, можно сказать, что представления о том, что такое надсегментарные вегетативные расстройства весьма расплывчатые. А а по теме «периферическая вегетативная недостаточность» (ПВН) публикуется очень мало. Например, крайне редко обсуждаются эти синдромы даже в картине болезни Паркинсона, многих соматоневрологических нарушений, хотя именно ПВН в этих случаях является причиной осложнений и негативных исходов.

2. Сам термин «вегетативная дисфункция», «вегетативная дистония» и т. д. не является диагностической категорией. Все эти схожие термины отсутствуют в международных классификационных системах, поскольку они всегда рассматриваются как вегетативное сопровождение тревожных и аффективных нарушений. Грубо говоря, понятие «надсегментарная вегетативная система» рассматривается исключительно в рамках физиологии и патофизиологии ВНС и не используется в КЛИНИЧЕСКОЙ медицине (там даже терминология исключительно психиатрическая). Поэтому использовать в формальном диагнозе эти термины, с моей точки зрения, некорректно.

3. По поводу специализированных центров. Поскольку подавляющее большинство пациентов вообще с вегетативными расстройствами (это в основном психовегетативные синдромы), то ведь весь объем этой помощи сосредоточен на психофармакологии, психотерапии и главное – с участием психиатров, психотерапевтов и т. д. Ведь это пациенты с паникой, обмороками, хронической болью – это самые частые расстройства. Мне кажется, для неврологов эти пациенты слишком тяжелы для повседневного ведения. Хотя, скорее всего, такие центры будут очень востребованными. Например, в 1990 году Александр Моисеевич Вейн инициировал создание такого отделения в 33‑й больнице, и оно проработало многие годы всегда с большим потоком больных. Там были ставки психиатров и психотерапевтов (плюс база многопрофильной больницы всегда использовалась).

Е.Г. Филатова – профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

1. Тематика вегетативных нарушений, несомненно, актуальна и достойна обсуждения. Обучение типа ТУ по вегетативным расстройствам систематически проводится на нашей кафедре и пользуется большой популярностью. Конечно, такого рода обучение надо расширять, продолжать, так как знания недостаточны.

2. В статье М.Ф. Исмагилова обсуждается, что более точно отражает суть проблемы: дисфункция или дистония. Думаю, что это очень близкие понятия, главное для врача – понимать, что эти расстройства в большинстве случаев носят психовегетативный характер и должны лечиться психотропными препаратами и психотерапией. МКБ мы не переделаем, поэтому невролог, чтобы остаться в рамках неврологических рубрик шифрует эту патологию как вегетативное расстройство неуточненное G90.9 или другое 90.8.

3. Специализированная помощь очень нужна. Это должна быть совместная работа неврологов и психиатров!!!

В.Н. Григорьева – заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии

1. Знания неврологов, по моим наблюдениям, существенно лучше по вопросам надсегментарных вегетативных расстройств (прежде всего – по проблемам вегетативных кризов по типу панических атак), чем по вопросам периферической вегетативной недостаточности. Если знания неврологов по первой из указанных проблем я бы оценила в 3–4 балла, то знания по второй проблеме – в 2–3 балла.

2. При формулировках клинических диагнозов в историях болезни лично я не использую термин «вегетативная дисфункция», а применяю такие формулировки (по А.М. Вейну), как «психовегетативный синдром с пароксизмальной или перманентной висцеральной дисфункцией» для обозначения надсегментарных нарушений вегетативной регуляции и «периферическая вегетативная недостаточность» для обозначения сегментарных вегетативных нарушений органической природы.

Что касается проблемы кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10, то убеждена в том, что надсегментарные нарушения вегетативной регуляции в силу закономерностей физиологии и патологии ЦНС облигатно сочетаются с разной степенью выраженности нейромышечными, нейроэндокринными и эмоциональными нарушениями. Психиатры оказались активнее, чем неврологи, и соответствующие симптомокомплексы внесли в Класс V МКБ-10 (код диагноза F) в блок рубрик F40‑F48 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, а именно:

F41.2 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства;

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации;

F45 Соматоформные расстройства;

F45.0 Соматизированное расстройство;

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство;

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы;

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство.

По моему убеждению, все перечисленные психические расстройства, а не только «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы», сочетаются с надсегментарной вегетативной дисфункцией, выраженной в той или иной степени.

В этом плане сама МКБ-10 несовершенна, поскольку не учитывает тот факт, что «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» практически всегда ассоци-ированы с надсегментарными вегетативными регуляторными нарушениями.

Поскольку невролог не может кодировать диагнозы рубрики F, то в таких случаях я рекомендую устанавливать код G90.8 («Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы»).

Что касается периферической вегетативной недостаточности (первичной и вторичной), в основе которой лежат органические изменения сегментарных и периферических аппаратов вегетативной нервной системы, то нарушения такого рода мы кодируем в следующих рубриках МКБ-10:

G90.0 Идиопатическая периферическая вегетативная невропатия;

G99.0* Вегетативная невропатия при эндокринных и метаболических болезнях;

G99.1* Другие нарушения вегетативной нервной системы при прочих болезнях, классифицируемых в других рубриках.

3. Качество оказания медицинской помощи больным с вегетативной патологией существенно различается в разных лечебных учреждениях. Безусловно, очень важно повышать уровень подготовки неврологов в области вегетативной патологии, однако создавать специализированные центры вряд ли имеет смысл. Неврология в настоящее время и так чрезмерно раздроблена. В итоге врачи «центров рассеянного склероза» забывают, как лечить инсульт, специалисты «кабинетов головной боли» оказываются не в состоянии диагностировать болезнь Паркинсона, неврологи из «кабинетов когнитивных расстройств» не помнят о существовании нервно-мышечной патологии, а неврологи поликлиник склонны вообще снимать с себя ответственность за лечение пациентов со сколь‑либо серьезной неврологической патологией. Целесообразнее, по‑видимому, повышать общий уровень подготовки неврологов.

Л.В. Чичановская – заведующая кафедрой неврологии, медицинской реабилитации и нейрохирургии Тверского государственного медицинского университета

1. Знания как неврологов, так и врачей других специальностей по вегетативной патологии очень низкие, расплывчатые, не носят системного характера («кто во что горазд»).

2. Вопрос по кодированию вегетативных дисфункций еще сложнее: стационарным больным такой диагноз (как основной клинический) не выставить – страховые компании и ФОМС не оплатят такой случай или же наложат даже штрафные санкции (так что врачам приходиться «прятать» такую нозологию, маскировать ее).

3. О качестве говорить очень трудно, поскольку отсутствует системный подход к алгоритму постановки диагноза, терминологии, ведению этих пациентов в ЛПУ. Необходимы системные знания для понимания самого процесса вегетативной дисфункции специалистами разных областей медицины (терапевты, хирурги, ВОПы, гастроэнтерологи и т. д.).

По моему мнению, центры не спасут ситуацию в здравоохранении, поскольку больных очень много и они все обращаются за первичной медико-санитарной помощью в ЛПУ или платные центры с множеством несистематизированных жалоб, а дальше каждый специалист лечит «свою патологию», не задумываясь о едином патогенетическом процессе.

И.Е. Повереннова – заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета

1. Действительно, тема актуальная и важная, и, отвечая на первый вопрос, скажу, что знания врачей весьма недостаточные и по сегментарным, и по надсегментарным вегетативным нарушениям. В последнее время я эту тему для врачей в каждом цикле провожу сама именно из‑за этого обстоятельства.

2. Понятие «вегетативная дисфункция» для меня приемлемо, я его считаю более емким, чем «вегетососудистая дистония», но использовать в качестве диагноза не считаю возможным именно из‑за отсутствия в МКБ-10.

3. Относительно специализированных центров – идея хорошая, нужная, над ней надо работать, вероятно, по аналогии с другими нашими неврологическими специализированными центрами.

А.Е. Новиков – заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии

1. Действительно, вегетативные нарушения – это проблема практической неврологии. Академик А.М. Вейн развивал это направление, и я согласен с автором статьи по значимости ученого. Термин «дистония» не для вегетативных нарушений, как и диагноз «вегетативно-сосудистая дистония». Дисфункция не может быть только сосудистой, ибо врач не понимает анатомических связей автономной системы регуляции функций органов и обеспечения деятельности нашего организма. Это означает, что неврологи не компетентны в своей профессиональной деятельности по части диагностики и проведения лечебных и профилактических мероприятий пациентам с синдромом вегетативной дисфункции. Таким образом, отвечая на ваш первый вопрос, низкие знания как центральных, так и периферических вегетативных расстройств демонстрируют большинство неврологов. Это отчетливо видно при экспертной оценке амбулаторных карт и историй болезни, проводимой по системе ОМС. Такая ситуация притом что кафедра проводит плановые циклы ПК по вегетативным нарушениям. Если врачу это нужно, он совершенствуется. Но лучше работает система экспертной оценки, система штрафных санкций.

2. Диагноз «вегетативная дисфункция» – это не госпитальный диагноз. Нет стандарта оказания медицинской помощи при данной патологии. Поэтому вегетативная дисфункция, если в стационаре, в диагнозе стоит как синдром основного заболевания. Если амбулаторная ситуация, то диагноз правомочен (но нужно определять конкретную патологию – первичные церебральные вегетативные нарушения (мигрень, нейрогенные обмороки, болезнь Рейно), вторичные и т. д., шифр G90 Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы. Это регистрирует работу невролога.

3. Оценка «хорошо» с натяжкой. Центры нужны. Проблема междисциплинарная.

Л.И. Рейхерт – профессор кафедры нервных болезней Тюменского государственного медицинского университета

Тема, безусловно, актуальная, и на обсуждение следует выносить вопросы диагностики, лечения прежде всего синдромов сегментарных вегетативных нарушений. По моему мнению, именно многообразие сегментарных нарушений заслуживает более широкой представленности и в учебных циклах, и на конференциях (кстати, не только для неврологов). Однако я не думаю, что проблему решит создание специализированных центров патологии ВНС и подготовка специалистов-вегетологов, поскольку практически всегда диагностические мероприятия при патологии ВНС носят междисциплинарный характер. Что касается статьи, то мне она представляется спорной, особенно в части описания клинического случая, его трактовки и поиска виновных. Думаю, что в этом вопросе без авторитетного мнения эксперта-специалиста по вопросам патологии вегетативной нервной системы не обойтись.

В.Б. Ласков – заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Курского государственного медицинского университета

1. Я согласен с озабоченностью автора в связи с недооценкой проблемы, недостаточной подготовкой студентов, а затем и врачей в вопросах диагностики вегетативной дисфункции. Вместе с тем предложения о расширении часов на подготовку по вегетативной патологии могут быть выдвинуты только при условии увеличения аудиторных часов и дней, выделенных программой на преподавание неврологии в целом и крайне скудных, несмотря на бурное развитие науки. Иначе будет «тришкин кафтан»: преподавателям вменят в обязанность проработку обязательного перечня вопросов по вегететике, а время на освоение других, не менее важных, разделов, придется сокращать.

Клинический случай, описанный в статье, конечно, вопиющ, но и очень своеобразен. Краткое описание ситуации (возможно, из‑за рамок статьи) не позволяет понять хирургическое обоснование для столь серьезных операций, тем более повторных. А может быть, речь идет о серьезных психиатрических особенностях пациентки? Для читателя неоднозначен вопрос о том, что первично: вегетативная дисфункция в некоторых описанных ситуациях привела к соматическим и психическим проблемам или психические и соматические особенности и нарушения соматопсихический сферы обусловили в том числе и вегетативные нарушения. Или это все проистекает из одного корня? Следует учесть и влияние стресса у человека, не получающего адекватной помощи и облегчения от консервативного лечения и наивно ожидающего гарантированного избавления от проблемы с помощью скальпеля.

Более простых примеров ложной трактовки клинических симптомов в практике невролога, кардиолога, терапевта, врача общей практики можно привести немало – это, например, констатация гипертонических кризов вместо панической атаки, а точнее, симпатоадреналовых или парасимпатических, или смешанных кризов.

Типы вегетативного обеспечения и реагирования по симпатическому или парасимпатическому типу хорошо известны; обозначение конституциональной особенности с парасимпатикотонией в виде «ваготонической конституции» представляется нам весьма удачным. Однако, что стоит за этими конституциональными особенностями? Последствия дизэмбриогенеза с вегетативной недостаточностью? Какой‑то перинатальной патологии? Термин тянет на нозологическую единицу типа конкретного варианта НЦД из МКБ-9. Это облегчило бы диагностические сложности. Но ведь и конституция имеет какие‑то причины для формирования. И тогда это все‑таки синдром. Я бы предложил термин, например, «криптогенная вегетативная дисфункция» с симпатикотонией, или с парасимпатикотонией, или с симпатико-парасимпатикотонией либо «криптогенная вегетативная дисфункция с формированием ваготонической конституции».

Вообще, рассуждая на данную тему, следовало бы наряду с экскурсом в историю обсудить сведения МКБ нового пересмотра по данной рубрике, так как 10‑й пересмотр должен в ближайшее время кануть в лету. И уже по отношению к новому пересмотру, новой терминологии строить предложения на будущее.

Отмечу также, что то время, которое выделяется на неврологию для студентов вообще, и нынешняя «методология» обучения больших по числу лиц и курсов, и отдельных групп студентов, никак не способствуют и качественному обучению вообще, и качественному преподаванию вегетологии в частности. Проблема системна. И время, выделенное приказом на прием больного в поликлинике, никак не дает возможности психологического исследования, проведения вегетативных проб и проч.

Знания врачей общей практики и неврологов по вегетологии в целом не столь уже плохи, но, конечно, недостаточно глубоки, а у многих современных выпускников – откровенно поверхностны. Но это касается, конечно же, не только вегетологии. Да и вегетативная дисфункция ведь преподается и должна преподаваться не только на кафедре неврологии, но и на кафедрах внутренних болезней, поликлинического дела, семейной медицины и других интернистских кафедрах, да и на кафедре анестезиологии и реанимации, начиная с 2–3 курса. В этом смысле значение вопросов, поднимаемых в статье, выходит далеко за рамки неврологического сообщества, высказанные в ней мысли имеют междисциплинарный характер. Справедливости ради все же отметим, что не все так уж катастрофично: панические атаки врачи знают, синкопальные состояния, но нужно не загружать студентов второстепенными вещами и создать хорошую мотивацию на обучение – зарплатой, отсевом. Глядишь, заодно и вегетатику будут учить лучше. Но время на преподавание неврологии – именно аудиторные часы, именно практических и лекционных занятий – необходимо увеличить.

2. Термин «вегетативная дисфункция» представляется вполне адекватным, мы используем его достаточно широко в клинической практике, выставляя в качестве синдрома и давая расшифровку, чем он проявляется. Шифруется он как «нейроциркуляторная астения» – в соответствии с МКБ-10, но в основном шифр идет по основному заболеванию, синдромом которого ВД является.

3. Ответ на вопрос о целесообразности открытия специализированных центров для помощи больным с вегетативной патологией сложно сформулировать. С одной стороны, в рутинной практике и сложно найти специалиста для проведения проб, тем более для поиска причин ВД. С другой стороны, а кто будет направлять больных в эти центры? Насколько тяжелы и массовы проявления вегетативной дисфункции, чтобы их решать в условиях специализированного центра? С учетом опять же финансовой ситуации и наличия иных проблем в здравоохранении. Может быть, там, где имеются сомнологические центры, они могли бы взять на себя и данные задачи? Вряд ли государственные центры вегетативной патологии сейчас возможны в регионах, хотя как исключение в столичных и крупных городах они могли бы быть созданы. Туда можно было бы направлять больных с особо сложной для диагностики и коррекции психовегетативной и соматической патологией. Такие центры могли бы быть созданы, например, также и на имеющихся (немногих) кафедрах сомнологии, при их желании, понятно. Однако представляется, что нужно все же прежде всего повышать грамотность врача первичного звена для выявления вегетативной дисфункции, не всякой, а требующей коррекции, иначе будет гипердиагностика с не всегда нужным лечением. С третьей стороны, не столь уж много видов помощи этим больным. Если вспомнить 70‑е годы, то, несмотря на пухлый том руководства по вегетативной патологии и многостраничные изложения путей ее патогенеза, реальная скорая помощь больным чаще всего сводилась к банальному использованию седуксена-реланиума и назначению антидепрессантов для профилактики кризов и была не столь уж неэффективной. С другой стороны, XXI век на дворе, однако…

С.В. Прокопенко – заведующий кафедрой нервных болезней с курсом реабилитации ПО Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

1. Статья очень актуальная и необходимая.

Знаний практических врачей по всем вариантам вегетативной патологии явно недостаточно, несмотря на огромный поток пациентов, в первую очередь с надсегментарной вегетативной патологией.

2. Диагноз «вегетативная дисфункция», с моей точки зрения, абсолютно правильный, во всяком случае я его выставляю. Отсутствие в МКБ-10, по‑моему, проблемой быть не должно, можно этот диагноз сочетать с термином из МКБ. Во всяком случае диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» имеет очень много сторонников и большое распространение в нашей стране.

3. Центры и врачи-вегетологи, конечно, нужны. У нас несколько лет кафедральный сотрудник работает неврологом-вегетологом, и мы постоянно убеждаемся в правильности такого подхода. Только лекарственной терапии таким больным недостаточно, поэтому мы стараемся лекарственное лечение сочетать с физиопроцедурами, массажем и обязательно с физической нагрузкой. Явно в этом коллективе не хватает психотерапевта, но, к сожалению, у нас это проблема. Красноярские специалисты предпочитают заниматься «классической» психиатрией.

От редакции: Благодарим всех профессоров, приславших свои отзывы. В дополнение к представленным отзывам можно прочитать опубликованные в «НН» статьи профессоров Г.М. Дюковой «Функциональные расстройства» (№ 5, 2015) и О.В. Воробьевой «Синдром вегетативной дистонии. Что скрывается за диагнозом» (№ 9, 2015), а также просмотреть интернет-лекцию на 1‑м медицинском канале (www. 1med. tv) профессора А.И. Федина «Синдром вегетативной дисфункции в общей терапевтической практике» (15.02.2017). 

М.Ф. Исмагилов.
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет Минздрава России»

Неврологам хорошо известно, что в пределах нервной системы (НС) выделены отделы: анимальная нервная система (АНС) и вегетативная нервная система (ВНС).

Если АНС обеспечивает контакт организма с окружающей средой и миром, то ВНС регулирует деятельность организма в целом, обеспечивая функцию всех внутренних органов и систем, обмен веществ, теплопродукцию, а также согласованную работу этих систем в целях успешной реализации любых форм деятельности организма – физической, психической и др.

Деятельность всех отделов НС неразрывно взаимосвязана. Специалистом, оценивающим состояния НС в целом, является невролог. Самыми сложными и трудными в диагностическом и терапевтическом отношениях довольно часто являются больные с вегетативной патологией. Врач, слабо ориентирующийся в ВНС, не понимает сущности многих болезней. К нашему стыду, даже значительное число неврологов не имеют ясного представления о методах исследования ВНС, критериях диагностики и лечения вегетативных синдромов, порою доводя ситуацию с больным к катастрофе.

Приведу клинический пример.

Молодая женщина 26 лет, Т.А.И., госпитализирована в 2015 году в неврологическое отделение с сильными головными болями и болями внизу живота с диагнозом: «Последствия субтотальной колэктомии (17.04.2012) по поводу хронических запоров, резекции сегментов тонкой кишки (20.04.2012) по поводу их непроходимости и тотальной колэктомии (31.08.2012) с последующим развитием спаечной болезни и кольпита». Кроме того, у пациентки диагностированы двухсторонний нефроптоз, аденома левой почки и узловой зоб. За последние годы она подверглась восемь раз оперативным вмешательствам под общим наркозом.

В неврологическом отделении ей выставлен диагноз: «Постгипоксическая и дисметаболическая энцефалопатия с дисфункцией пирамидных и чувствительных систем, вестибуло-атактическими расстройствами на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома с расширением субарахноидальных пространств», подтвержденный МРТ-исследованием (10.12.2015). В течение последних двух лет у больной развивается в тяжелой степени железодефицитная анемия (гемоглобин снизился до 64 г/л), повысилась СОЭ (до 34) и на фоне частой тошноты и постоянных болей в животе развился астено-невротический синдром с эпизодами затрудненного дыхания и панических явлений. Головные боли стали носить гипертензионный характер (распирающие, сопровождающиеся тошнотой, нередко рвотой), проявляющиеся преимущественно в горизонтальном положении. Больная может заснуть лишь в полулежачем положении, из‑за чего резко нарушился сон.

Кожные покровы бледные и влажные при пальпации. Стала полнеть. АД в пределах 80–90/60–65 мм рт. ст., пульс в пределах 80–85 уд/мин. Акт дефекации болезненный, стул жидкий до 8–10 раз в сутки. Отмечаются ортостатические липотимии. Качество жизни резко ухудшилось. Недавно больной установлена 2‑я группа инвалидности. Биопсия кишечного материала выявила незначительное утолщение мышечного слоя толстого кишечника.

Напрашиваются вопросы: как и почему молодая женщина превратилась в тяжелого инвалида с прогрессирующим ухудшением качества жизни? Кто ответственен за такой исход? Почему многократно оперировали на ее кишечнике лишь из‑за выраженных запоров при отсутствии каких‑либо пороков развития или опухолевидных образований? Каков был первичный диагноз до оперативных вмешательств?

К сожалению, дооперационного диагноза не было. А был только симптом – упорные запоры.

Используя крылатую фразу: «95% диагноза – это хорошо собранный анамнез!» – мы постфактум собрали у пациентки анамнез заболевания.

Анамнез жизни и заболевания. Наша пациентка родилась при нормальных родах от матери, которая страдала ортостатическими синкопами на фоне низкого АД, плохо переносила духоту и баню, в раннем возрасте страдала энурезом. Сама пациентка в дошкольном возрасте часто болела простудными заболеваниями (ангины, гайморит, бронхиты, ОРВИ), имели место астматические приступы. Следовательно, в раннем возрасте наша пациентка относилась к «часто болеющим детям», что считается признаком ваготонической вегетативной конституции. К 14–15 годам пациентка стала плохо переносить баню, где даже теряла сознание. АД фиксировалось в пределах 80–90/55 мм рт. ст. В этом возрасте появились болезненные месячные и начали ее беспокоить длительные запоры.

В 20‑летнем возрасте пациентка вышла замуж, дважды беременела, роды разрешались из‑за слабости родовой деятельности кесаревым сечением.

Таким образом, анализ вышеприведенных фактов позволяет нам без сомнения утверждать, что у этой молодой пациентки с рождения проявлялись признаки ваготонической вегетативной конституции, к концу пубертатного периода выразившиеся усилением дисфункции желудочно-кишечного тракта и трахеи с бронхами в форме упорных запоров, тошноты и астматических приступов, снижением деятельности сердечно-сосудистой системы с артериальной гипотензией, сопровождавшиеся ортостатическими синкопами.

Такую больную нельзя было оперировать по поводу запоров. А лечить с использованием препаратов белладонны, снижающих функцию парасимпатической нервной системы, растительной диеты, ЛФК, параллельно усиливая функцию симпатического отдела ВНС (препараты кальция, витамин «С» и димефосфон).

Следует отметить, что препараты белладонны устраняют спазм и сокращения кишечника и всего пищеварительного тракта, исчезают мучительные боли внизу живота, успокаивают приступы астмы, уменьшают частоту позывов и затруднения при мочеиспускании, повышают обмен веществ.

Эффект действия препарата продолжается несколько часов, что хорошо иллюстрируется на рис. 2.

Виновниками тяжелого состояния нашей пациентки явились врачи-интернисты, в первую очередь неврологи, не сориентировавшиеся в данной клинической ситуации, вероятно, из‑за смутных представлений о ВНС. Данное наблюдение – это истинная ятрогения, связанная с безграмотностью наблюдавших больную врачей. Является истиной то, что если врач плохо ориентируется в ВНС, то он не понимает сущности многих болезней. Приведенное нами клиническое наблюдение ярко свидетельствует об этом.

Рис. 1. Рентгенологический вид кишечника (после приема бария) у больного со склонностью к запорам на фоне ваготонической вегетативной конституции

Среди множества причин данного явления в вегетологии есть и объективные.

Откройте настольную книгу практического врача «Классификация болезней, травм и причин смерти» с шифрами нозологических форм. Клинические формы вегетативных нарушений разбросаны во многих разделах. В частности, они представлены в разделе V – «Психические расстройства», в разделе VI – «Болезни нервной системы и органов чувств», в разделе XIV – «Врожденные аномалии».

Обратите внимание на шифр 306 раздела V, куда отнесено большинство патологических проявлений центральных структур ВНС под названием либо «Вегетативная дистония», либо «Вегетативно-сосудистая дистония», либо «Нейроциркуляторная дистония», либо «Вегетативная дисфункция». Практический врач, конечно, ориентируется на такие официальные руководства. Это оправдывает его некомпетентность.

С позиции такого подхода, в какой‑то мере узаконенного, для практического врача все больные с вегетативными расстройствами на одно лицо – по аналогии со взглядом европейца на представителей других рас: например, все африканцы, все китайцы или японцы на одно лицо, по лицам их трудно отличить. Такой подход оправдывает действия врача, и в итоге отсутствия четкого вегетативного диагноза страдает наш пациент.

Вегетология – это прежде всего висцерология, наука о внутренних органах, об аппарате управления ими. Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено в первую очередь огромной распространенностью вегетативных нарушений. Практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не играла бы роль ВНС. Так называемые функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта в практике педиатров, врачей подростковых кабинетов, терапевтов и неврологов прочно занимают первое место.

Клиника вегетативных синдромов – это живая модель расстройств всех систем организма, сумма всех субъективных нарушений, существующих в природе. Естественно, что в ряде наблюдений вегетативные симптомы доминируют и связаны с конкретным органом, в других они скромно представлены в клинической картине болезни. Самые трудные и сложные в диагностическом и терапевтическом отношениях – это больные с вегетативной патологией.

В связи со слабостью критериев диагностики вегетативных синдромов в данный разряд попадают самые разнообразные состояния, протекающие под маской функциональных расстройств.

Многообразные симптомы нарушений функции внутренних органов, расцениваемые справедливо как вегетативные, являются дистантными проявлениями висцеральной проекции первичного повреждения одного из уровней ВНС.

Функциональные нарушения нейровегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболеваний различных органов и систем, истоки большинства которых прослеживаются в детском возрасте. Не будучи купированы на ранних этапах онтогенеза, они могут привести к развитию уже органических нейродистрофических процессов в органах, способствуя формированию висцеро-соматических заболеваний взрослых.

Следовательно, в основе разнообразных проявлений первичной патологии органов лежат расстройства функционирования сегментарных и надсегментарных отделов ВНС. Отсюда становится понятным, почему более 90% патологии человечества – вегетозависимые болезни: либо симпатозависимые (гипертоническая болезнь, инфаркты миокарда, нарушения мозгового кровообращения, мигрень и др.), либо вагозависимые (болезни ЛОР-органов, верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии, болезни желудочно-кишечного тракта, болезни почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря и др.).

Несмотря на чрезвычайную важность данного раздела внутренней соматической медицины, к нему относятся без должного внимания.

Обратите внимание на то, какое место отводится разделу ВНС при оформлении истории болезни пациента в наших неврологических стационарах.

В разделе «Неврологический статус» истории болезни, как правило, подробно описывается состояние функции структур анимальной нервной системы (ЧМН, чувствительность, движение, координация и т. д.), а о ВНС или ни слова, или отмечается небрежно и кратко, например, состояние кожных покровов кистей и стоп, наличие или отсутствие трофических нарушений и никаких попыток описания состояния вегетативных функций организма с учетом функционально-динамического принципа: вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Подавляющее большинство наших коллег-неврологов далеки от возможности описания у больных личностных особенностей, их эмоционально-психического статуса, практически не владеют личностными тестами, необходимыми при оценке состояния лимбико-гипоталамо-ретикулярного комплекса пациента (кольцо Папеца).

Рис. 2. Радиологический вид кишечника у этого же больного после приема препаратов белладонны

Для объективности мы просмотрели образцы историй болезней казанских неврологических отделений (РКБ, ДРКБ, ГКБ № 7, ГКБ № 8, ЖДКБ). В историях болезней некоторых отделений вообще отсутствует раздел «Вегетативная нервная система» или состояние ВНС больного охарактеризовано лишь несколькими словами, как я уже отметил это выше.

Посмотрите на программу подготовки врачей в медицинских вузах: разделу ВНС отведено всего 3–4 часа.

В системе последипломного образования врачей, как правило, не проводят циклы специализации по вегетативной патологии.

Диагностика и лечение вегетативных нарушений порою требуют участия нескольких специалистов-терапевтов, неврологов, психологов, психиатров, эндокринологов. В идеале необходим специалист, который обладал бы суммой знаний, имеющих отношение к ВНС. Такого специалиста можно было бы назвать вегетологом. Перед практическим здравоохранением остро стоит задача подготовки подобных специалистов.

Упомянутые выше и другие проблемы вегетологии, то есть висцерологии, могут и должны быть решены путем создания специализированной кафедры постдипломной специализации по вегетологии.

Пользуясь возможностью, хочу отметить существование нечеткости в определениях клинических нарушений, связанных с патологией ВНС.

В клинической практике существует множество определений вегетативных расстройств. Так, наиболее часто встречаются, как мы уже отметили, в употреблении термины «вегетососудистая дистония», «вегетативная дистония», «нейроциркуляторная дистония» , «нейроциркулярная астения», «вегетативный невроз», «вегетоз» и т. п.

В психиатрической практике клинические проявления вегетативных расстройств рассматриваются как соматоформные расстройства. В МКБ-10 эти соматоформные расстройства объединены в группу с невротическими и связанными со стрессом дисфункциями.

В понятиях «нейроциркуляторная дистония», «вегетососудистая дистония», «вегетативная дистония» термин «дистония» предполагает и означает расстройства не сосудистого тонуса, а нарушение механизма его регуляции, то есть применяется вместо понятия «дисфункция». Следовательно, в обсужденных ситуациях речь идет о нарушении функции аппаратов вегетативной регуляции, оказывающей одновременное воздействие (вероятно, неравномерной интенсивности во всех направлениях) на многие органы: как на структуры сосудов, сердца, так и на структуры бронхов, желудочно-кишечного тракта, органов мочеполовой системы и т. д. Поэтому ряд отечественных исследователей (Н.К. Боголепов, 1954; Г.В. Архангельский, 1969; М.В. Левин и Э.С. Рутенбург, 1965; М.Ф. Исмагилов, 1986, 1995 и 2014) правомерно полагали, что все понятия вегетативных нарушений, включающие термин «дистония», недостаточно полно отражают состояние нейровегетативной регуляции систем организма.

Исходя из того, что в таких случаях наблюдается не только нарушение тонуса сосудов, но и расстройства функций нескольких или многих органов и систем (имеет место полисистемный тип нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, терморегуляционной, потоотделительной и др. систем), авторы полагают, что эти состояния будет правильно называть «вегетативной дисфункцией» (ВД).

Я присоединяюсь к вышеупомянутым исследователям и настойчиво рекомендую всем коллегам, в первую очередь неврологам, придерживаться термина «вегетативная дисфункция» во избежание разночтения в понимании сущности вегетативных расстройств любого происхождения.

Клиническая симптоматика при ВД приводит к значительным субъективным и объективным расстройствам индивидуума. Налицо порою грубые вегетативные нарушения: резко выраженный цианоз, гипергидроз кистей и стоп, разлитой красный или белый дермографизм, пятнистая гиперемия на коже лица, шеи и груди, усиленная саливация либо сухость во рту и глазу, гипо- или гипертония, выраженная лабильность пульса с тенденцией к колебаниям АД, повышенная возбудимость мышц (мелкий тремор век и пальцев рук, оживление сухожильных рефлексов, симптом мышечного валика и Хвостека), резко положительный или извращенный рефлекс Ашнера, ортостатические феномены с тенденцией к коллаптоидным реакциям и др.

Как правило, объективные признаки вегетативных расстройств при ВД сочетаются с активными жалобами пациента на головную боль, головокружения (чаще при перемене положения) в транспорте или душном помещении, боли в области живота и сердца колющего, давящего, сжимающего характера, замирание сердца или сердцебиение, нарушение ритма дыхательных движений и т. п. Эти лица в большинстве своем отличаются эмоциональной лабильностью, быстрой утомляемостью, нередко тревогой на фоне подавленного настроения и даже страхом либо депрессией, снижением работоспособности и нарушением сна. Вариант такого обобщенного врожденного синдрома ВД отражают не только особенности организации и реагирования ВНС, но и достаточно полно отражают наличие вегетативно-висцеральных симптомов в сочетании с особенностями личности и эмоционального реагирования. Такая связь вегетативно-органных и эмоциональных симптомокомплексов является отражением целостности структурно-функциональной организации центральных (лимбико-гипоталамо-ретикулярный комплекс) и периферических (симпатических и парасимпатических) отделов ВНС. Важным критерием заинтересованности комплекса является констатация клинического «психовегетативного синдрома».

Конституциональные особенности ВНС определяют функциональные способности и реактивные возможности человека. Судьба появившейся на свет человеческой особи, ее физиологические отправления, ее способности и возможности адаптироваться к постоянно меняющимся условиям среды, ее достижения и благополучие, ее неудачи и, наконец, ее недуги и болезни в определенной степени определены типом вегетативного реагирования, то есть конституциональным вегетативном портретом, запрограммированным в наследственном коде (геноме) индивидуума.

Подчеркнем еще раз: тип вегетативной конституции определяет предрасположенность к полифакториальным или полигенным (ваго- и симпатозависимым) заболеваниям и определяет клинические варианты многочисленных проявлений ВД (перманентные, пароксизмальные, локальные и генерализованные).

В рамках обсуждения терминологии вегетативных расстройств любопытны высказывания в своих последних лекциях известного невролога и ведущего вегетолога нашей страны А.М. Вейна, являвшегося твердым сторонником терминов «вегетососудистая дистония» или «вегетативная дистония», ссылаясь на дружбу с Н.К. Боголеповым (он был сторонником термина «вегетативная дисфункция»).

А.М. Вейн (2004) говорил: «Сейчас, на склоне лет, я думаю, что‑то в этом термине («вегетативная дисфункция») было… Во всем мире никто не говорит «вегетативная дистония»… под термином «дистония» подразумевают «мышечную дистонию» (то есть заболевание мышц)». Тем не менее далее А.М. Вейн говорит: «…было бы точнее и правильно все вегетативные расстройства называть «вегетативной дисфункцией», но опять же существует традиция, и мы продолжаем настойчиво использовать термин «вегетативная дистония».

Последнее высказывание патриарха отечественной вегетологии еще более убеждает в целесообразности, главное в адекватности, выше приведенных нами доводов о том, что термин «вегетативная дисфункция» более емкое и более корректное понятие, чем другие, и несомненно достаточно хорошо отражает все многообразие нарушений нейровегетативной регуляции.

Пора менять наше отношение к обсуждаемой проблеме. Все течет, все меняется, конечно, меняются и термины аксиом и постулатов.

Похоже, что в этом плане лед уже тронулся. На днях я пролистал переизданную в 2010 году нашими коллегами-москвичами монографию А.М. Вейна «Лекции по неврологии неспецифических систем мозга» и с удивлением заметил то, что на страницах этих переизданных лекций ни разу не встречалось выражение «вегетативная дистония», вместо него использовался термин «вегетативная дисфункция». Это отрадно, так как ученики и последователи научного наследия А.М. Вейна уже меняются и при описании вегетативных синдромов используют более корректное понятие «вегетативная дисфункция».

В одной из своих лекций тот же А.М. Вейн сказал: «Величие ученого определяется количеством лет, на которое он задержал развитие науки; чем крупнее ученый, тем на большее количество лет за ним идет задержка. Я хорошо знаю, что наша точка зрения, которую мы поддерживаем (имеется в виду названия вегетативных расстройств), потом будет подправляться нашими учениками и последователями, и, возможно, со временем они совсем от нее уйдут, что будет правильно, потому что в этом заключается развитие науки». На примере выше отмеченного уже видно, что был прав А.М. Вейн, когда говорил, что «ученики и последователи будут подправлять необходимое».

Далее А.М. Вейн сказал: «Не уходя вперед, надо обязательно отдавать должное тем, кто ранее внес определенный вклад в те или иные исследования». Здесь, вероятно, он имел в виду, чтобы последователи и ученики не забывали и чтили своих учителей.

Уважаемые коллеги! Здесь мы полностью солидарны с А.М. Вейном. Мы, казанские неврологи, высоко чтим то, что сделано нашими учителями, величайшими неврологами отечества (В.М. Бехтеревым, Л.О. Даркшевичем, Л.И. Омороковым, Я.Ю. Попелянским, И.И. Русецким, А.М. Вейном, Н.К. Боголеповым, Л.О. Бадаляном и многими другими), и считаем, что, как их ученики и последователи, мы должны продолжить и развивать их дела!

Да, мы обязаны продолжать и развивать дела наших учителей и предков!

Исходя из выше приведенного текста, «развивать» – это значит:

а) стране нужны врачи-вегетологи (нейроэндокринологи), владеющие принципами диагностики лимбико-ретикулярно-гипоталамо-гипофизарного комплекса ВНС;

б) в целях ликвидации некомпетентности неврологов следует открыть циклы специализации по вегетативн ой патологии;

в) внедрять в практику неврологов термин «вегетативная дисфункция» как более корректно объединяющий многообразие клинических проявлений вегетативной дизрегуляции. 

Об авторе: Исмагилов Максум Фасахович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Татарстан, лауреат государственной премии Республики Татарстан в области науки и техники, член Президиума Всероссийского Общества неврологов.

За списком литературы обращайтесь в редакцию.