Для просмотра номера газеты нажмите здесь >>

А.И. ФЕДИН

К.Р. БАДАЛЯН

ФГБОУ ВО «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА» МЗ РФ

Одной из ведущих причин смертности, инвалидизации и выраженной дезадаптации пациентов является ишемический инсульт, на долю которого приходится около 80% всех видов острого нарушения мозгового кровообращения. При этом примерно у 2/3 больных обнаруживаются остаточные явления нарушений мозгового кровообращения различной степени выраженности [1]. По данным Национального регистра инсульта, в России ежегодно регистрируются около 450 тыс. случаев заболевания, летальность достигает 35%, и только около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе [2]. В настоящее время проблеме ишемического инсульта уделяется огромное внимание, и одним из аспектов работы в этой области является разработка международных и отечественных рекомендаций по лечению и профилактике инсульта.

В январе 2018 года Американская ассоциация по проблемам сердца (American Heart Association, AHA) и Американская ассоциация по лечению инсульта (American Stroke Association, ASA) обновили рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом, которые были опубликованы в журнале Stroke [3] и представлены на международной конференции по проблемам инсульта (International Stroke Conference 2018) 24–26 января в Лос-Анджелесе. Рекомендации AHA/ASA были основаны на анализе данных более 400 рецензируемых опубликованных исследований. Работы были изучены группой экспертов по управлению инсультом и являются наиболее полными рекомендациями по лечению ишемического инсульта, изданными с 2013 года. Неизменной, но крайне важной рекомендацией остается необходимость быстрого действия при появлении первых симптомов инсульта. Наиболее значимые обновления коснулись возможностей телемедицины, а также расширения возможностей тромболитической терапии. Так, в обновленной версии руководства расширены показания к введению альтеплазы в течение первых 4,5 часа после начала инсульта. Теперь препарат может применяться у некоторых пациентов с легким инсультом. Однако врачам рекомендуется взвешивать риски и преимущества перед началом терапии в этой группе пациентов. В обновленном руководстве также отмечается, что в больницах, в которых отсутствуют неврологи и реаниматологи, владеющие методикой проведения тромболитической терапии, рекомендуется установка программ Telestroke, позволяющих обеспечить связь больниц со специализированными центрами. Ряд работ демонстрируют высокую эффективность обслуживания с использованием системы Тelestroke, не отличающуюся от лечения в центре инсульта.

Согласно обзору последних исследований, расширены показания тромбэктомии: у некоторых пациентов с обширным инсультом механическая тромбэктомия может безопасно применяться до 16 часов после инсульта. При определенных условиях, основанных на данных расширенной визуализации головного мозга, у некоторых пациентов интервал может быть расширен до 24 часов. В предыдущих руководствах предел составлял шесть часов.

Расширены и показания в нейровизуализации в определенных аспектах, а также сокращены сроки ее проведения.

Раздел по рекомендациям назначения антиагрегантной терапии дополнился информацией о том, что у пациентов с малым инсультом двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин и клопидогрель) в течение 21 дня, которая была начата в течение 24 часов от момента появления симптомов, может быть полезной для ранней вторичной профилактики инсульта в период вплоть до 90 дней с момента появления симптомов [4, 5, 6].

Раздел 3.12 обновленных рекомендаций ASA/AHA, касающийся использования различных нейропротективных препаратов, остается неизменным: в настоящее время нет фармакологического или нефармакологического лечения с предполагаемым нейропротекторным действием, продемонстрировавшим эффективность в улучшении исходов ишемического инсульта (класс III, уровень достоверности А). Согласно тексту рекомендаций, недавние работы по изучению эффективности как фармакологического, так и нефармакологического действия нейропротекторной терапии при остром ишемическом инсульте продемонстрировали отрицательные результаты. Так, исследование FAST-MAG, в котором изучалась нейропротекторная эффективность инфузионного введения гиперактивного магния при острых инсультах у пациентов во время транспортировки машиной скорой помощи, не выявило различий между основной и контрольной группой плацебо [7]. Как отмечено в руководстве, ранее проведенный Кокрановский обзор исследований по эффективности нейропротекторных препаратов при остром ишемическом инсульте также подтверждает отсутствие на сегодняшний день какой‑либо пользы этой группы препаратов.

В Европе последняя редакция рекомендаций по лечению и профилактике инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА), подготовленная совместно экспертами Европейской инсультной ассоциации (ESA) и Европейской инициативной группы против инсульта (EUSI), состоялась в 2008 году [27], впервые рекомендации по лечению инсульта EUSI были опубликованы в 2000 году [28]. В обновленном варианте большое внимания было уделено телемедицине: отмечено, что дистанционная передача телеметрической информации о состоянии пациента способна обеспечить более эффективное взаимодействие всех медицинских служб и существенно ускорить госпитализацию инсультных больных.

Особый акцент был сделан на проблеме транзиторных нарушений кровоснабжения мозга. Подчеркнуто, что экстренная госпитализация и оценка состояния пациентов с подозрением на ТИА позволяет впоследствии снизить риск развития инсульта.

Были внесены изменения по первичной профилактике инсульта. В главе о модификации образа жизни появились сведения об отсутствии профилактического эффекта от приема витаминов, антиоксидантов и гормональной заместительной терапии у женщин (те же сведения касаются и вторичной профилактики). Были также внесены изменения о возможностях антитромбоцитарной терапии в первичной профилактике инсульта. В раздел «Вторичная профилактика» были внесены рекомендации по лечению расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, с использованием аппаратуры для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях. У больных с криптогенным инсультом рекомендовано эндоваскулярное закрытие открытого овального окна.

Раздел «Базисная терапия инсульта» практически не изменился и включал поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального давления, профилактику и лечение таких состояний, как эпилептические приступы, венозные тромбозы, дисфагия, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения, коррекцию повышенного внутричерепного давления.

В разделе «Специфическая терапия» большой акцент был сделан на тромболитической, антитромбоцитарной и ранней антикоагулянтной терапии. Нейропротективной программы, согласно тексту рекомендаций 2008 года, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует. Результаты исследований RCTs-эффективности ловушек свободных радикалов [29] и сульфата магнезии [30] оказались негативными.

Отдельное внимание уделялось ведению пациентов с отеком мозга и повышенным внутричерепным давлением.

До настоящего времени европейских обновлений рекомендаций по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками больше не проводилось. Однако в 2016 году рабочей группой Европейского общества кардиологов (ЕОК) и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике был проведен шестой пересмотр Клинических рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике.

В рекомендациях отдельное внимание уделяется факторам риска ССЗ и их оценке, стратегии вмешательства на индивидуальном уровне (коррекция факторов риска) и вопросам профилактики.

В соответствии с рекомендациями Европейской организации по борьбе с инсультом, Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации по лечению инсульта, Российскими национальными клиническими рекомендациями внутривенный тромболизис является наиболее эффективным медикаментозным методом терапии ишемического инсульта в первые 4,5 часа от начала развития симптоматики (уровень доказательности 1, степень рекомендации А) [3, 8, 27, 31]. В настоящее время в связи с большей эффективностью тромболитической терапии по сравнению с другими методами лечения в острейшем периоде инсульта, а также исходя из фармакоэкономических данных, во всем мире прилагаются значительные усилия, чтобы как можно чаще использовать тот или иной метод реперфузии [32, 33].

В Российской Федерации впервые методы системного и селективного внутриартериального тромболизиса были внедрены в клинике НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ № 31 в 2005–2006 годах. С 2008 года тромболизис является неотъемлемой частью оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях регионарных и первичных сосудистых отделений, созданных в рамках реализации комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний, и входит в действующие Клинические рекомендации по ведению пациентов с инфарктом мозга (ишемическим инсультом) и транзиторными ишемическими атаками (2015). Новые технологии реперфузионной терапии в первые часы ишемического инсульта активно внедряются в нашей стране, качественно изменяя подходы к ведению больных, достоверно улучшая исходы заболевания и обусловливая снижение летальности и высоко достоверное увеличение числа лиц с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций [35].

Проведение внутривенной тромболитической терапии пациентам с верифицированным ишемическим инсультом показано в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часа и ограничено возрастными рамками от 18 до 80 лет.

Широкому применению тромболизиса в клинической практике препятствует значительное количество ограничений и противопоказаний, а также высокая стоимость. Например, в США тромболизис при инсульте применяется дольше, чем в Европе, и по абсолютному количеству проведенных процедур американские неврологи лидируют в мире. Тем не менее на долю пациентов, пролеченных этим методом, приходится немногим более 4% от общего числа больных инфарктом мозга. В настоящее время в РФ тромболизис проводится приблизительно 2,5% пациентам с подтвержденным диагнозом «ишемический инсульт». Территориальной особенностью России является большая протяженность страны и неравномерное распределение населения на значительной территории – низкая плотность населения и его сосредоточенность в крупных и мелких административных центрах, как, например, в Сибири и Дальнем Востоке, что не благоприятствует доставке пациентов с инсультом в сосудистый центр в пределах «терапевтического окна», позволяющего провести тромболитическую терапию.

В дополнение к вышеизложенному в обновленных Клинических рекомендациях по ведению пациентов с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками, разработанных в 2015 году совместно Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом, Всероссийским обществом неврологов, Ассоциацией нейрохирургов России, межрегиональной общественной организацией «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов», а также Союзом реабилитологов России, нейропротекции уделяется особое внимание [8]. В текущей редакции выделены два направления, один из механизмов нейропротекции направлен на прерывание быстрых процессов некротической смерти клеток, связанных с деятельностью глутамат-кальциевого каскада. Второе направление нейропротекции – уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии: окиcлительного стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии, дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе отсроченной смерти клеток нервной ткани.

В настоящее время общепризнанной программы нейропротекции, доказавшей эффективность в отношении улучшения исхода заболевания, не существует, однако в РФ имеется большой эмпирический опыт применения нейроцитопротекторов при ишемическом инсульте, для большинства препаратов этой группы успешно продемонстрирована безопасность их применения [9–25].

Основные направления фармакологической нейропротекции связаны с восстановлением клеток ишемической полутени и со стимуляцией репаративных процессов. Хотя ряд фармакологических средств продемонстрировал обнадеживающие результаты в пилотных исследованиях, результатов высокого класса и уровня доказательности в клинических испытаниях нейропротекторов до сих пор получено не было, что объясняет отсутствие фармакологических нейропротективных средств в обновленных зарубежных клинических рекомендациях. Тем не менее ведущие эксперты признают, что неудачи нейропротективных средств в больших клинических испытаниях имеют объективные причины (позднее начало применения нейропротекторов, включение в исследование большого количества легких или слишком тяжелых случаев ОНМК, использование выборок с неадекватной рандомизацией и неравномерным распределением признаков).

Некоторые препараты ноотропного действия не рекомендованы к применению в остром периоде инсульта; согласно тексту рекомендаций «не рекомендовано применять в остром периоде ишемического инсульта препараты, способствующие истощению нейронов или вызывающие синдром обкрадывания». К таким препаратам относятся ноотропы и сосудистые средства (пирацетам, аминофиллин, пентоксифиллин, ницерголин) [26, 10, 27]. Ряд экспертов полагают, что применение безопасных видов нейропротекции полезнее, чем отказ от нее. Это позволяет российским экспертам более смело рекомендовать ряд нейропротективных средств при ишемических нарушениях мозгового кровообращения.

Учитывая то обстоятельство, что в настоящих условиях нейропротективная терапия является в известном смысле эмпирической, важно соблюдать условия, при которых нейропротекция будет максимально безопасной и эффективной. Нейропротекция должна хорошо сочетаться с основной терапией, не влиять на эффективность применяемых средств базового и специфического лечения.

В РФ в качестве нейропротекторной терапии наиболее часто назначаются препараты «Мексидол» (этилметилгидроксипиридина сукцинат, ООО «НПК Фармасофт», РФ), «Актовегин» (депротеинизированный гемодериват крови телят, РУ: ООО «Такеда Фармасьютикалс», Австрия), «Церебролизин» (МНН – нет, РУ: ЭВЕР Нейро Фарма ГмбХ, Австрия), и «Цитиколин» (МНН – цераксон, РУ: Феррер Интернасьональ С.А., Испания). Этилметилгидроксипиридина сукцинат, церебролизин и цераксон входят в действующие стандарты ведения пациентов с ишемическим инсультом (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга»). Все вышеперечисленные препараты входят в Клинические рекомендации по ведению пациентов с транзиторными ишемическими атаками и инфарктом мозга, действующие в РФ, с разной степенью доказательности, в том числе самым высоким в данной группе – уровнем убедительности В, уровнем достоверности 2А. Несмотря на то, что «исторической родиной» актовегина и церебролизина является Австрия, где в том числе в настоящее время находятся производственные площадки, а «родиной» цитиколина является Испания, данные препараты в силу различных причин широко не назначаются в Европе, не входят в Европейские и Американские клинические рекомендации по ведению пациентов с инсультом и не одобрены к применению FDA (США).

Таким образом, ведение пациентов с инфарктом мозга имеет территориальную специ­фику. Фармакологическая нейропротекция пациентов с инсультом не нашла широкого распространения в других странах и относится к так называемым RSD (Russian Specific Drugs), назначается в РФ на всех этапах оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом: догоспитальном, госпитальном и реабилитационном, что закреплено – в нормативно-правовой базе – Стандартах и Клинических рекомендациях. К этой же группе RSD относятся препараты-нейропротекторы зарубежных производителей, для которых территория РФ и стран СНГ является основным рынком сбыта. Нейропротекция в РФ является локальной самобытной историей, сформированной эмпирическим опытом многими поколениями специалистов. В то же время это не исключает формирования доказательной базы препаратов с нейропротекторным действием с учетом требований доказательной медицины, особенностей механизма действия нейропротекторов и с учетом их роли в патогенезе развития ишемических поражений головного мозга.

В настоящее время в РФ много внимания уделяется стандартизации оказания помощи больным с наиболее распространенными и социально значимыми заболеваниями. В действующей редакции Клинических рекомендаций по ведению пациентов с транзиторными ишемическими атаками и инфарктом мозга (ишемическим инсультом) в РФ присутствуют как общепризнанные мировым медицинским сообществом методики (реперфузионная терапия, в том числе системный тромболизис), так и раздел «метаболическая поддержка», обосновывающий фармакологическую нейропротекцию. Нормативно-правовая база оказания помощи таким больным обновляется с позиций доказательной медицины. С другой стороны, нельзя переоценивать значение доказательной медицины, в основе которой лежат статистические методы, зачастую игнорирующие качественные показатели, и допущения, которые могут быть подвергнуты критике. В эпоху «больших данных» метаанализы по типу Кокрейновских более не представляют собой особо ценный подход к исследованию доказательности терапевтических вмешательств в том числе и потому, что используют устаревшие и зачастую ошибочные подходы к анализу данных [34, 35].

Таким образом, в основе принятия решения о ведении пациента должно быть именно клиническое мышление, которое является основой медицинского познания, часто требующего быстро и своевременно принимать решение о природе заболевания, исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта, в том числе эмпирического. При формировании нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи пациентам с социально значимыми заболеваниями необходимо учитывать как признанные мировым сообществом методики, так и ориентироваться на клиническое мышление и эмпирический опыт специалистов. ■

За списком литературы обращайтесь в редакцию.

18 апреля 2019 г. состоялась церемония награждения победителей XIХ Всероссийского открытого конкурса профессионалов фармацевтической отрасли «Платиновая унция». Торжественное мероприятие по традиции собрало весь цвет фармацевтического рынка – более 300 руководителей высшего звена компаний, представителей науки и государственной власти.

Церемонию открыл директор Председатель оргкомитета ПУ и главный исполнительный директор по индустрии здравоохранения «Сбербанка» Юрий Крестинский. Главным изменением в структуре конкурса стало расширение номинации «Компания года», рассказал он. Помимо существующих подноминаций – «Производитель лекарственных средств» и «Дистрибьютор лекарственных средств» – сюда добавилась «Аптечная сеть года».

Победителем подноминации «Производитель ЛС» второй раз подряд стала компания Bayer, а в число номинантов снова вошли Novartis, Sanofi и «Фармстандарт»; единственным изменением стало присутствие компании Takeda.

Не произошло смены лидера и среди дистрибьюторов – уже третий год главный приз достается «Протеку». Лучшей аптечной сетью второй год подряд признана «Неофарм», а сделкой года стало приобретение ГК «Эркафарм» аптечной сети «Самсон-фарма».

Изменения претерпела подноминация «Проект года» номинации «Вектор года»: в ней ликвидирована заявочная номинация «Рекламная/маркетинговая кампания». В данной подноминации остаются три номинации по заявкам: «Бизнес-проект», «Социальный проект» и «Digital-проект».

Кроме того, в 2018 г. в конкурс была введена новая номинация «Коммуникация года», которая включает подноминацию «Креатив года».

Компания «НИКАМЕД» была отмечена специальной номинацией "За вклад в создание и развитие ортопедической отрасли РФ".

«За разработку и внедрение инновационных нутрицевтических препаратов» специальную номинацию получила группа компаний БИОТЭК, линейка продуктов под брендом «Ренессанс».

Компания «Босналек» получила специальную номинацию Оргкомитета за «Новый формат коммуникации в фармаркетинге» за создание мультимедийного навигационно-поискового сервиса "Энтерофурил"

Спонсорами мероприятия выступили компании «Паскаль Медикал» («Спонсор Добрых Дел») и «Фармстандарт» («Спонсор Памяти»). Генеральные информационные партнеры – компании «Бионика Медиа» и «Русская Медиагруппа». Партнер мероприятия – компания Хеннесси Моэт. 

Организатор церемонии награждения – коммуникационное агентство RX Code.

Исполнительная дирекция конкурса – коммуникационная группа «Аарон Ллойд».

Обладатель «Платиновой унции» в специальной номинации Оргкомитета «За вклад в создание и развитие ортопедической отрасли РФ» компания «НИКАМЕД»

Обладатель специальной премии «Платиновая унция» «За умножение добра и новый уровень социальной ответственности бизнеса» компания ПАСКАЛЬ МЕДИКАЛ

Обладатель «Платиновой унции» в специальной номинации Оргкомитета «Новый формат коммуникации в фармацевтическом маркетинге» компания БОСНАЛЕК за создание мультимедийного навигационно-поискового сервиса «Энтерофурил»

Обладатель «Платиновой унции» в специальной номинации Оргкомитета «За разработку и внедрение инновационных нутрицевтических препаратов» группа компаний БИОТЭК (бренд «Ренессанс»)

23 мая 2019 год в Туле состоится НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «ПРАКТИЧЕСКАЯ КАРДИО-НЕВРОЛОГИЯ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»

Место проведения: г. Тула, ул. Энгельса, д.58, Конференц-зал Клинико-диагностический центр Тульской областной клинической больницы

Сайт мероприятия

В ходе подготовке требований к безопасности и эффективности лекарственных средств, основанных на современной научно обоснованной информации об опыте клинического применения препаратов, содержащих в качестве действующего вещества толперизон+(лидокаин) в парентеральной лекарственной форме, была выявлена необходимость актуализации инструкций по медицинскому применению соответствующих препаратов.

В гражданском обороте РФ находятся лекарственные препараты с группировочным наименованием толперизон+(лидокаин) в лекарственно форме раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100мг+2,5мл/мл, в инструкциях по применению которых содержится информация, не соответствующая актуальной информации об опыте клинического применения толперизон+(лидокаина) в указанной лекарственной форме.

Считаем необходимым привести инструкции по применению препаратов с группировочным наименованием толперизон+(лидокаин) в соответствие с актуальной информации об опыте клинического применения:

1. С целью унификации группировочного наименования в соответствии с современными требованиями, раздел «Международное непатентованное наименование (МНН) или группировочное наименование» представить в следующей редакции: «толперизон+(лидокаин)».

2. Раздел «Фармакологические свойства» представить в следующей редакции: «Толперизона гидрохлорид -миорелаксант центрального действия. Оказывает мембраностабилизирующее, местноанестезирующее действие, тормозит проведение нервных импульсов в первичных афферентных волокнах и двигательных нейронах, что приводит к блокированию спинномозговых моно- и полисинаптических рефлексов. Предположительно, толперизон опосредует блокирование выделения медиаторов путем торможения поступления ионов кальция в синапсы. Тормозит проведение возбуждения по ретикулоспинальному пути в стволе головного мозга. Независимо от влияния на центральную нервную систему усиливает периферическое кровоснабжение. Это действие не связано с воздействие препарата на ЦНС и может быть обусловлено слабым спазмолитическим и антиадренергическим действием толперизона.

Лидокаин гидрохлорид обладает местноанестезирующим действием и при дозировании согласно инструкции системного действия не оказывает.

3. Раздел «Показания к применению» представить в редакции: «симптоматическое лечение спастичности у взрослых, обусловленной инсультом. Миофасциальный болевой синдром средней и тяжелой степени (в том числе мышечный спазм при дорсопатиях)».

Источник

С. Л. Морохина,    Р. Н. Аляутдин,    Д. А. Каперко и др.

Валерианы лекарственной корневища с корнями, монопрепараты и комплексные лекарственные растительные средства на их основе, а также многокомпонентный препарат Корвалол, содержащий химически синтезированный этиловый эфир α-бромизовалериановой кислоты (этилбромизовалерианат), являются препаратами безрецептурного отпуска и широко используются населением для самолечения. В то же время в базе данных «Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора с 2009 по 2018 г. было зарегистрировано 147 спонтанных сообщений о развитии нежелательных реакций при приеме корневища с корнями валерианы и препарата Корвалол. Цель работы — анализ спонтанных сообщений о развитии нежелательных реакций при приеме валерианы корневищ с корнями и препарата Корвалол в базе данных «Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора и оценка соответствия этих данных информации в инструкциях по медицинскому применению. В спонтанных сообщениях были отмечены реакции со стороны нервной системы (заторможенность, сонливость, вялость, слабость, апатия, головная боль, головокружение, угнетение сознания, ступор, нейротоксичность, токсическая энцефалопатия), со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, чувство горечи во рту, жжение слизистой оболочки, отрыжка, изжога, расстройства аппетита), со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия) и аллергические реакции (зуд кожи, гиперемия кожи, сыпь, макулопапулезная сыпь, крапивница, дерматит, хейлит, афтозный стоматит, ангионевротический отек). Седативное и анксиолитическое действие валереновой кислоты, ведущего биологически активного компонента валерианы корневищ с корнями, опосредуется через модуляцию функции рецепторов γ-аминомасляной кислоты типа A. Экспериментально подтверждено, что механизм действия валереновой кислоты подобен механизму действия препаратов бензодиазепинового ряда, что может быть причиной развития ряда отмеченных в сообщениях нежелательных реакций неврологического характера. Однако спектр нежелательных реакций пациентов, приведенных в сообщениях, существенно шире, чем возможные нежелательные реакции, указанные в инструкциях по медицинскому применению этих препаратов. Возникает необходимость дальнейшего мониторинга сообщений, углубленного анализа уже поступивших данных и внесения дополнительной информации в инструкции по медицинскому применению валерианы корневищ с корнями и препарата Корвалол для обеспечения безопасности их применения.

Безопасность и риск фармакотерапии. – 2018. – Т. 6. – № 4. – С. 162-173.

EMA рекомендует регулировать дозы метамизола и его использование во время беременности и кормления грудью.

После обзора лекарств, содержащих обезболивающее средство метамизол, EMA рекомендует согласовать максимальную суточную дозу препарата и противопоказания к его применению у беременных или кормящих грудью женщин для всех продуктов на рынке ЕС. Рекомендация направлена на устранение несоответствий в информации о препаратах метамизола, которые продаются во многих государствах-членах ЕС для лечения сильной боли и лихорадки, которые нельзя контролировать с помощью других методов лечения.

Обзор был проведен комитетом EMA по лекарственным средствам для человека (CHMP) по запросу Польши, где были обеспокоены существенными различиями в рекомендациях по применению метамизола в разных странах ЕС, учитывая данные о возможных тяжелых побочных эффектах препарата, в частности, таких как воздействие на кровь.

Агентство рассмотрело имеющуюся информацию о том, как препарат распределяется в организме, как работает, а также ограниченные данные о его влиянии на плод или ребенка, вскармливаемого грудью.

Рекомендации EMA включают в себя установление максимальной разовой дозы 1 000 мг внутрь,  принимаемой до 4 раз в день (максимальная суточная доза 4000 мг), для пациентов в возрасте от 15 лет. Лечение следует начинать с минимальной рекомендуемой дозы и увеличивать только при необходимости. При введении путем инъекции общая суточная доза не должна превышать 5000 мг. Дозы для более молодых пациентов должны основываться на их массе тела, но некоторые продукты могут быть неподходящими из-за силы их воздействия.

Хотя метамизол существует на рынке почти столетие, доказательств его влияния на беременность и кормление грудью мало. В обзоре мало что указывает на проблемы на ранних сроках беременности, и однократные дозы в первые 6 месяцев могут быть приемлемыми, если нельзя использовать другие анальгетики. Тем не менее, есть некоторые доказательства воздействия на почки и кровообращение плода при использовании препарата в последние 3 месяца беременности, и поэтому метамезол-содержащие лекарственные средва не следует использовать в этот период. В качестве меры предосторожности метамизол не следует использовать во время кормления грудью.

Источник

4 декабря 2018 года Novartis Europharm Ltd. официально уведомила Комитет по лекарственным средствам для человека (CHMP) об отзыве заявки на получение разрешения на продажу канакинумаба Novartis, предназначенного для предотвращения серьезных событий, таких как инсульт, инфаркт или смерть у пациентов, перенесших инфаркт.

Канакинумаб Novartis (активное вещество канакинумаб) должен был быть доступен в виде раствора для подкожных инъекций в предварительно заполненных ручках и шприцах.

Ожидалось, что Canakinumab Novartis будет использоваться для предотвращения серьезных событий, таких как инсульт, инфаркт или смерть у пациентов, у которых случился инфаркт.

Канакинумаб представляет собой моноклональное антитело (тип белка), которое было разработано для распознавания и присоединения к бета-интерлейкину 1 (IL-1). IL-1  является частью иммунной системы (естественная защита организма) и участвует в воспалительных процессах, связанных с проблемами с сердцем и кровеносными сосудами.

Прикрепляясь к -IL-1, канакинумаб блокирует его активность и уменьшает воспаление. Ожидалось, что это поможет предотвратить дальнейшие проблемы с сердцем.

Компания представила результаты одного исследования с участием более 10 000 пациентов, перенесших инфаркт. Пациенты получали канакинумаб Novartis в различных дозах (50, 150 или 300 мг) или плацебо один раз каждые три месяца на срок до шести лет. Пациенты также принимали другие препараты, обычно используемые для предотвращения сердечных заболеваний, такие как статины. Основной мерой эффективности было уменьшение количества серьезных событий, таких как инфаркт, инсульт или смерть.

Заявка была отозвана после того, как CHMP проверил документацию, предоставленную компанией, и сформулировал списки вопросов. После оценки CHMP ответов компании все еще оставался ряд нерешенных проблем. 

Основываясь на анализе данных, и ответе компании Комитету и наличию нерешенных вопсросов,   CHMP вынес предварительное решение об отказе в использовании канакинума Novartis для предотвращения серьезных проблем с сердцем у пациентов со случившимся инфарктом.

В частности, CHMP придерживался мнения, что данные, предоставленные компанией, не были достаточно надежными, чтобы четко продемонстрировать эффективность препарата у всех пациентов, перенесших инфаркт. Наблюдаемые положительные эффекты считались скромными, особенно у пациентов, которые также принимали статины; положительные эффекты не перевешивали повышенный риск серьезных инфекций у пациентов, получавших препарат. CHMP также поставил под сомнение целесообразность выбранной компанией меры для отбора пациентов и контроля эффективности канакинумаба Novartis.

Компания сообщила CHMP, что, хотя вышеупомянутое исследование прекратится, другие исследования, изучающие канакинумаб для лечения других состояний, будут продолжаться, как и планировалось.

Источник

Ю. И. Пиголкин, М. А. Шилова, И. В. Глоба

Цель исследования. Установление основных причин и патоморфологических признаков патологии экстра- и интрацеребральных сосудов у лиц молодого возраста в аспекте внезапной смерти (ВС). 

Материал и методы. Исследованы 10 485 случаев внезапной смерти за 2012—2016 гг. (5 лет) лиц молодого возраста по данным вскрытий Бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы. Использованы морфологический, судебно-химический, гистологический, гистохимический методы, а также окраска гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, трихромом по Масону. 

Результаты. Случаи ВС лиц молодого возраста из всего массива ненасильственной смерти составили 11,93% (лица мужского пола 81,18%, женского 18,81%). Средний возраст мужчин достигал 24,6 года, женщин — 29,1 года. Патология сосудов головного мозга в структуре ВС у лиц молодого возраста составила 549 (5,2%) случаев. Морфологическому исследованию подвергали интра- и экстрацеребральные сосуды. При исследовании ВС у лиц молодого возраста были выявлены врожденные аневризмы — артериальные (69%), артериовенозные (26%), а также артериовенозные мальформации (5%), не диагностированные при жизни. В 14% случаев, кроме разорвавшейся аневризмы выявлялись мелкие аневризмы экстракраниальных сосудов на конвекситальной поверхности головного мозга без признаков разрыва. Гистологическое исследование аневризмы любой локализации выявляет отсутствие трехслойного строения сосудистой стенки. Эластические структуры представлены с признаками дезорганизации, извитости, расщепления или полного отсутствия с замещением соединительнотканными элементами. В 93% случаев смерти от разрыва сосудов головного мозга при секционном исследовании выявлялись внешние и внутренние признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ): высокий рост, астенический тип конституции, патология грудины и позвоночника, сердечно-сосудистая патология, представленная гипоплазией сердца с формированием «капельного сердца», пролапсом митрального клапана, гипоплазией аорты, а также нефро- и гастроптоз и другие признаки. При детальном исследовании сосудов головного мозга у лиц с ДСТ отмечались признаки патологических изменений всего сосудистого русла — общая гипоплазия сосудов, выраженное истончение сосудистой стенки на всем протяжении, S-образный вид сосудов вертебрально-базилярной системы. 

Заключение. ДСТ является патологией, создающей высокий риск формирования аневризм сосудов головного мозга с разрывом их при наличии провоцирующих факторов: занятий спортом, физической подготовкой, высоких психоэмоциональных стрессовых ситуаций. Развитие геморрагического инфаркта или нетравматического субарахноидального кровоизлияния становится в таких случаях причиной ВС лиц молодого, трудоспособного возраста. Своевременное выявление признаков ДСТ позволит предупреждать наступление ВС в группе лиц молодого возраста.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2019. – Т.119(1). – С. 64-68.

Н. В. Латышева, А. С. Платонова, Е. Г. Филатова

Цель исследования. Анализ распространенности разных клинических форм дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) и цервикалгии при эпизодической и хронической мигрени (ХМ). 

Материал и методы. В исследовании приняли участие 90 пациентов с ХМ и 42 пациента с эпизодической мигренью (ЭМ) в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 3-го пересмотра, бета-версия. ДВНЧС определялась в соответствии с Диагностическими критериями DC/TMD. Диагноз бруксизма устанавливался в соответствии с минимальными критериями Международной классификации расстройств сна. 

Результаты. В структуре ДВНЧС при ЭМ и ХМ преобладала болевая патология, представленная миофасциальным болевым синдромом. Распространенность этой формы ДВНЧС была более высокой в группе ХМ по сравнению с ЭМ (60 и 21,4% соответственно, р=0,0001). Распространенность бруксизма была сравнимой при ЭМ и ХМ (14,3 и 28,8% соответственно, р=0,08) и значительно ниже распространенности болевой формы ДВНЧС в группе ХМ (28,8 и 60% соответственно, р=0,0001). Боль в шее с частотой более 15 дней в месяц отметили 65,5% пациентов с ХМ и 21,4% пациентов с ЭМ (р=0,0001). 44,4% пациентов с ХМ отмечали боль в шее только непосредственно перед началом и/или во время приступа мигрени, 14,4% — во время приступа мигрени и в межприступном периоде. 

Заключение. В работе выявлена высокая распространенность болевой формы ДВНЧС и цервикалгии у пациентов с ХМ, превышающая данные показатели у пациентов с ЭМ и в общей популяции. У пациентов с ХМ миофасциальный болевой синдром и болезненность жевательных и шейных мышц могут быть проявлением центральной сенситизации и не имеют связи с патологией височно-нижнечелюстного сустава и шейного отдела позвоночника. У пациентов с ХМ миогенная форма ДВНЧС, а также болезненность и напряжение мышц шеи могут рассматриваться в качестве звеньев патогенеза головной боли и способствовать ее хронизации.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2019. – Т.119(1). – С. 17-22.