А. В. Наумов, Н. О. Ховасова, В. И. Мороз, О. Н. Ткачева

Введение. Падение у пожилых людей рассматривается как гериатрический синдром, при котором увеличивается риск новых падений, имеется связь с другими гериатрическими синдромами и возникает снижение физического функционирования и автономности. К наиболее распространенным факторам риска падений относится патология костно-мышечной системы, включающая остеоартрит, саркопению, остеопению и остеопороз, а также хронический болевой синдром. 

Цель исследования. Дать характеристику заболеваний костно-мышечной системы у пожилых пациентов с падениями. 

Материал и методы. В исследование включены 289 пациентов (224 женщины) в возрасте 75,8±7,9 года, перенесших падения в течение последнего года. Все пациенты имели полиморбидную патологию (количество заболеваний 5,13±2,3, индекс Чарльсон 5,63±1,8 балла). Всем пациентам проведены общеклинические исследования, комплексная гериатрическая оценка, рентгенологическое исследование суставов, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. 

Результаты. У 90,3% пациентов определен высокий риск (7,45±3 балла) по шкале самооценки риска падений, у 34,6% — высокий госпитальный риск падений. Все пациенты имели отягощенный гериатрический статус, в среднем 7 гериатрических синдромов. Среди факторов риска падений одними из распространенных оказались состояния, ассоциированные с патологией костно-мышечной системы: хроническая боль (84,7%), гиподинамия (56,1%), нарушения баланса (60,2%) и походки (35,9%), использование вспомогательных средств при передвижении (30,4%), ортопедическая патология (9,7%) и дефицит витамина D (86,1%). Среди нозологических форм превалировал остеоартрит (75,8%). Болевой синдром в суставах имели 142 (64,8%) пациента, длительность боли составила 6,2±5,6 дня, интенсивность боли — 47,2±20,7 мм по визуальной аналоговой шкале и 106,3±112,3 балла по WOMAC. Нейропатический компонент диагностирован по шкале DN4 у 34 (23,9%) пациентов. Динапения выявлена у 109 (37,7%) пациентов, а саркопения — у 28 (25,6%). Риск остеопоротических переломов составил 17,4±7,9%. У 289 пациентов с падениями достоверно чаще, чем у 213 людей без падений, отмечены динапения, недостаточность и дефицит витамина D, более высокий риск остеопоротических переломов.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(2): 7-14.

Н. А. Тмоян, М. В. Ежов, О. И. Афанасьева и др.

Введение. Липопротеид(а) (Лп(а)) является генетически детерминированным фактором риска ишемической болезни сердца и ее осложнений, тогда как данные о его роли в развитии ишемического инсульта остаются противоречивыми. 

Цель исследования. Изучение связи Лп(а) с ишемическим инсультом атеротромботического генеза и стенозирующим (≥50%) атеросклерозом сонных артерий. 

Материал и методы. Обследованы 490 пациентов (медиана возраста 60 лет, 53% мужчины): 1-ю группу составили 157 больных с ишемическим инсультом в анамнезе; 2-ю группу — 68 пациентов с изолированным стенозирующим атеросклерозом сонных артерий без значимого поражения коронарных артерий и артерий нижних конечностей; контрольную группу — 265 пациентов без инсульта, инфаркта миокарда, стенозирующего атеросклероза коронарных, сонных артерий и артерий нижних конечностей по данным инструментальных исследований. В сыворотке крови всех пациентов были измерены уровни липидов, Лп(а). 

Результаты. Концентрация Лп(а) была значимо выше у больных 1-й и 2-й групп при сравнении с контролем: 24 [9; 48], 20 [8; 55] против 13 [5; 27] мг/дл соответственно (p<0,05 в обоих случаях). Гиперлипопротеидемия(а) (концентрация Лп(а) ≥30 мг/дл) наблюдалась чаще у пациентов 1-й и 2-й групп, чем в контрольной группе: 43 и 40% против 22%, (p<0,01 во всех случаях). При наличии у пациента гиперлипопротеидемии(а) отношение шансов ишемического инсульта составило 2,7 (95% ДИ 1,7—4,1), стенозирующего атеросклероза сонных артерий — 2,3 (95% ДИ 1,3—4,0) по сравнению с пациентами, у которых уровень Лп(а) был менее 30 мг/дл (p<0,01 в обоих случаях). По результатам логистического регрессионного анализа с включением в модель возраста, пола, артериальной гипертонии, сахарного диабета 2-го типа, статуса курения и концентрации Лп(а), гиперлипопротеидемия(а) сохраняла связь с ишемическим инсультом и изолированным стенозирующим атеросклерозом сонных артерий. Среди больных с изолированным стенозирующим атеросклерозом сонных артерий 16 (24%) пациентов перенесли ишемический инсульт. Концентрация Лп(а) у этой категории пациентов была выше — 36 [20; 59] мг/дл, чем у пациентов с изолированным каротидным атеросклерозом без инсульта — 15 [7; 54] мг/дл (р=0,04). Различий по другим факторам риска атеросклероза между подгруппами пациентов в зависимости от перенесенного ишемического инсульта выявлено не было. 

Заключение. Показана связь повышенного уровня Лп(а) с ишемическим инсультом и изолированным стенозирующим атеросклерозом сонных артерий. При изолированном стенозирующем атеросклерозе сонных артерий медиана концентрации Лп(а) была значимо выше у пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе, чем у больных без инсульта.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020;120(3): 42-48.

А. М. Алашеев, Г. Я. Хуберт, Г. Санто и др.

Статья представляет собой адаптированный перевод рекомендаций по телемедицине Европейской организации по борьбе с инсультом. Недостаток специалистов по лечению инсультов является причиной того, что во многих сельских районах Европы сохраняется кадровый дефицит. Показано, что использование телемедицины при лечении инсульта безопасно, увеличивает частоту использования терапии, основанной на доказательствах, и позволяет охватить большие территории с низкой плотностью населения. Описаны критерии для включения больниц в телемедицинскую инсультную сеть: плотность населения, дальность транспортировки, географические особенности, а также внутрибольничная инфраструктура и профессиональные ресурсы. Определены три категории больниц, которые могут быть включены в состав веерной сети: 1) телеконсультирующий сосудистый центр (региональный сосудистый центр или его эквивалент, имеющие специальную инфраструктуру для телемедицины); 2) телеконсультируемое сосудистое отделение (эквивалент первичного сосудистого отделения, но без 24-часового присутствия эксперта по лечению инсульта); 3) телеконсультируемая больница без сосудистого отделения (только для лечения больных в сверхостром периоде в отделении неотложной помощи и перевода всех пациентов для дальнейшего лечения).

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020;120(3): 33-41.

А. В. Белопасова, Л. А. Добрынина, А. С. Кадыков и др.

Неинвазивная стимуляция головного мозга, в частности транскраниальная стимуляция постоянным электрическим током (ТЭС), в течение последнего десятилетия все чаще включается в реабилитационный арсенал пациентов с постинсультным дефицитом (двигательным, речевым, когнитивным). Разработка протоколов стимуляции с определением зон воздействия, а также уточнение паттернов восстановления функциональных систем стали возможными благодаря фундаментальным исследованиям с использованием функциональной МРТ с парадигмой. Однако сложность организации речевой системы, многообразие форм афазии, возникающих при ее повреждении, индивидуальная вариабельность нейропластических процессов инициируют продолжение поиска оптимальных протоколов стимуляции, способствующих персонификации реабилитационного процесса. Портативность, низкая стоимость оборудования, хороший профиль безопасности и переносимости, а также доказанное влияние на процессы нейропластичности являются безусловными преимуществами ТЭС-терапии. Есть основания считать, что дальнейшее изучение и клиническая апробация данной методики позволят ей стать перспективным инструментом повышения эффективности классических логопедических подходов у больных с постинсультной афазией.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020; 120(3): 23-28.

О. В. Малева, О. А. Трубникова, И. Д. Сырова и др.

Цель исследования. Оценка частоты развития ранней послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) у пациентов после симультанной операции на коронарных и внутренних сонных артериях при асимптомном течении церебрального атеросклероза. 

Материал и методы. Обследовали 53 пациента с мультифокальным атеросклерозом (МФА) коронарных и внутренних сонных артерий в периоперационном периоде. Когнитивные функции исследовали за 2—3 дня до операции и через 7—10 дней после нее с помощью шкалы MMSE и батареи лобной дисфункции — FAB. Расчитывался интегральный показатель основных когнитивных доменов с учетом исходного балла MMSE, пациенты были разделены на две группы: с умеренными когнитивными расстройствами (УКР) и без них. 

Результаты. В раннем послеоперационном периоде вне зависимости наличия УКР у пациентов имелись ранние клинические осложнения, чему соответствовала отрицательная динамика со стороны когнитивных функций. Через 7—10 дней после операции у пациентов наблюдалось увеличение времени реакции при выполнении нейродинамических заданий по сравнению с исходными дооперационными данными. Достоверная динамика интегрального показателя ПОКД получена у обеих групп пациентов. Все пациенты вне зависимости от наличия или отсутствия УКР имели низкий и ниже среднего уровень когнитивных функций в периоперационном периоде. Но в группе пациентов без УКР данное осложнение развилось в 56% случаев, тогда как с УКР — в 71%. 

Заключение. У пациентов с МФА после реваскуляризации миокарда и головного мозга остается высокий риск усугубления когнитивных расстройств, и они требуют индивидуального подхода и обоснованного выбора оптимальной хирургической стратегии.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020; 120(3): 5-12.

A.C. Feustel, A. MacPherson,  A. Fergusson et al.

Цель исследования. Определить, имеют ли пациенты, рандомизированные в группу с неутвержденной болезнь-модифицирующей терапией в исследованиях нейродегенеративных заболеваний лучшие исходы по сравнению с пациентами, рандомизированными в группу плацебо. Данные получали на основе систематического обзора и мета-анализа риска и пользы у пациентов в  рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, изучающих экспериментальные методы лечения болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона или бокового амиотрофического склероза (БАС).

Методы. С января 2005 года по май 2018 года авторы провели поиск в базах данных MEDLINE, Embase и ClinicalTrials.gov результатов рандомизированных испытаний, изучавших неодобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами  (FDA) предположительно болезнь-модифицирующие вмешательства. Результаты исследований были получены дважды. Основным конечным показателем было преимущество лечения по сравнению с плацебо по эффективности (стандартизированное среднее различие в результатах) и безопасности (отношения риска серьезных нежелательных явлений и абстиненции вследствие нежелательных явлений), рассчитанные с помощью мета-анализа случайных эффектов. 

Результаты. Авторы включили 113 исследований (n = 39 875 пациентов). Не было выявлено значительного преимущества в эффективности, связанного с назначением предположительно болезнь-модифицирующих заболевание вмешательств по сравнению с плацебо для болезни Альцгеймера (стандартизированное среднее различие [SMD] -0,03, 95% доверительный интервал [ДИ] от -0,07 до 0,01), болезни Паркинсона (SMD -0,09, 95% ДИ от 0,32 до 0,15), БАС (SMD 0,02, 95% ДИ от 0,25 до 0,30) или болезни Гентингтона (0,02, 95% ДИ от 0,27 до 0,31). Пациенты с болезнью Альцгеймера, которым было назначено активное лечение, имели более высокий риск возникновения серьезных нежелательных явлений (отношение риска [ОР] 1,15, 95% ДИ 1,04–1,27) и отмены вследствие неблагоприятных явлений (ОР 1,44, 95% ДИ 1,21–1,70).

Выводы. Назначение активного лечения не продемонстрировало преимуществ ни в одном из исследованных показателей и могло привести к некоторым нежелательным явлениям для пациентов с болезнью Альцгеймера. Результаты исследования демонстрируют, что пациенты с нейродегенеративными заболеваниями при участии в испытаниях в целом не страдают от назначения плацебо.

Neurolоgy. 2020; 94 (1).

C.G. Tarolli, G. A. Zimmerman, P. Auinger et al.

Цель исследования. Изучить бремя болезни при болезни Паркинсона (БП) путем оценки распространенности симптомов и основных этапов заболевания (критические события, например, госпитализация или частые падения) и их связи с качеством жизни (КЖ) у людей с БП.

Методы. Авторы создали и протестировали онлайн-опросник потребностей, чтобы оценить клинические характеристики, качество жизни, распространенность симптомов и частоту критических событий среди пациентов с БП. В исследование включили лиц с самооценкой БП по Хоэн и Яр стадиям II – V на основе онлайн-публикации, а также по электронной почте через Фонд Дэвиса Финни. Для оценки связи между большим количеством неконтролируемых симптомов и событий с КЖ авторы использовали логистическую регрессию. 

Результаты. Опрос завершили в общей сложности 612 человек (средний возраст 70,1 года, 49,8% женщин). Среди респондентов 13,6% сообщили о плохом качестве жизни. Почти 20% респондентов сообщили о > 3 падениях, а 15% респондентов были госпитализированы в течение предыдущих 6 месяцев. Участники имели в среднем 5,1 неконтролируемых симптомов, причем 86,1% респондентов сообщили, по крайней мере, об 1 неконтролируемом симптоме; более 10% респондентов сообщили о > 10 неконтролируемых симптомах. Депрессия, растерянность, боль и надоедливые галлюцинации были связаны с плохим качеством жизни в когорте.

Выводы. В этом национальном опросе лиц с БП авторы выявили плохое качество жизни, частые критические события и многочисленные неконтролируемые симптомы среди значительной части респондентов. Хотя двигательные симптомы были распространены, с плохим качеством жизни были связаны только немоторные симптомы. Многие из этих симптомов и событий поддаются лечению или предотвращению, что подчеркивает необходимость лучшей идентификации и управления для улучшения качества жизни среди людей с БП.

Neurolоgy. Clinical Practice. 2020; 10 (1).

M. Kiyani, Z. Yang, L. T. Charalambous et al.

Цель исследования. Количественно оценить использование ресурсов здравоохранения и риск осложнений при болезненной диабетической периферической невропатии (бДПН).

Методы. Взрослые пациенты с диагнозом сахарный диабет или диабетическая периферическая невропатия (ДПН) были идентифицированы в базе данных MarketScan с января 2010 года по декабрь 2015 года. Подгруппы (бДПН и безболезненные ДПН) разделяли в зависимости от использования болеутоляющих препаратов за 6 месяцев до нового индексированного диагноза и 1 год после этого. Расходы на медицинское обслуживание собирались в период до 5 лет, а осложнения отмечались для пациентов с периодом наблюдения не менее 1 и 2 года. Сравнения сложности были выполнены с использованием точных критериев χ2 или Фишера, а модель затрат с регрессией с множественными переменными соответствовала функции логарифмического связывания с использованием обобщенных оценочных уравнений.

Результаты. Из 360 559 пациентов с диабетом (62 ± 14 лет; 54,3% женщин) у 84 069 (23,3%) развилась бДПН, у 17 267 (4,8%) была безболезненная ДПН, а большинство лиц (259 223, 71,9%) были включены в контрольную группу с диабетом без невропатии. В начале исследования затраты, связанные с пациентами с бДПН были на 20% выше, чем у пациентов с диабетом (95%доверительный интервал  [ДИ, 1,19, 1,21], p <0,001), который увеличился до 31% на 5-м году (95% CI [1,27, 1,34], р <0,001) наблюдения. Пациенты с бДПН имели 200%, 356% и 224% шансов использования опиоидов, противосудорожных препаратов и антидепрессантов, соответственно, по сравнению с группой контроля. Риск ампутации в подгруппе бДПН был в 16,24 раза выше, чем у группы контроля (95% ДИ [2,15, 122,72], p = 0,0003), и на 87% больше у пациентов с бДПН наблюдалась инфекция нижних конечностей (95% ДИ [1,43, 2,46], р <0,0001) в течение года. В течение 2 лет у 2,2% пациентов с бДПН были падения и связанные с падением травмы по сравнению с 1,1% пациентом с диабетом в группе контроля (p <0,0001).

Выводы. Исследование характеризует значительную когорту бДПН в Соединенных Штатах, демонстрируя значительную заболеваемость и экономические издержки.

Neurolоgy. Clinical Practice. 2020; 10 (1).

T. Akaishi, I. Nakashima, T. Takahashi et al.

Цель исследования. Целью данного исследования было выяснение характеристик клинических приступов при оптическом спектра нейромиелите (ОН) с использованием положительных сывороточных антител к аквапорину-4. Были проанализированы как сроки, так и последовательность клинических типов.

Методы. В исследование было включено в общей сложности 69 пациентов с ОН, все из которых проходили лечение в одной университетской больнице. Были получены все данные относительно клинических атак (включая типы и дату) вместе с другой клинической информацией.

Результаты. Анализ клинических атак включенных в исследование пациентов показал, что у каждого пациента было 2 распределенных варианта возникновения приступов: (1) «кластерные» случаи, которые возниклали в течение 12 месяцев после предыдущей атаки, и (2) «некластернные» периодические случаи, возникающие ≥12 месяцев после предыдущего приступа. В течение «кластерного» периода клинические приступы с большей вероятностью имели сходные клинические проявления, такие как неврит зрительного нерва или миелит. После вступления в «некластерный» прерывистый период рецидивы характеризовались случайной клинической картиной, независимо от предыдущего клинического проявления.

Выводы. У пациентов с оптическим нейромиелитом наблюдались смешанные периоды проявления заболевания: «кластерные» с частыми приступами с похожими проявлениями и «некластерные» периодические периоды с редкими рецидивами. Примерно половина рецидивов произошла в «кластерный» период в течение 12 месяцев после последней клинической атаки. Клиницисты должны уделять особое внимание периоду течения заболевания для выбора оптимальной стратегии предотвращения рецидивов.

Neurolоgy, Neuroimmunology, Neuroinflammation. 2020; 7: e640.

A. Cortese, R. Lombardi, C. Briani et al.

Цель исследования. Оценить распространенность и изотипы анти-узловых/паранодальных антител против узловых/паранодальных белков в большой когорте пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии (ХВДП), сравнить клинические признаки у серонегативных и серопозитивных пациентов и собрать доказательства изотип- специфической патогенной роли. 

Методы. Антитела к нейрофасцину-155 (Nfasc155), нейрофасцину-140/186 (Nfasc140/186), контактину-1 (CNTN1) и контактин-1--ассоциированному белку (Caspr1) были обнаружены с помощью метода ELISA и/или клеточного анализа. Патогенность антител была проверена иммуногистохимическим методом на биоптате кожи, при интраневральной инъекции и клеточном агрегационном анализе.

Результаты. Из 342 пациентов с ХВДП У 19 (5,5%) БЫЛИ антитела против Nfasc155 (n = 9), Nfasc140/186 и Nfasc155 (n = 1), CNTN1 (n = 3) и Caspr1 (n = 6). Антитела отсутствовали в контрольной группе, в которую входили здоровые лица и лица с невропатиями различных причин; и были в основном обнаружены у пациентов Европейской федерации неврологических обществ (EFNS / PNS) с подтвржденной ХВДП (n = 18). Преобладающими изотипами антител были иммуноглобулин G (IgG) 4 (n = 13), IgG3 (n = 2), IgG1 (n = 2) или необнаруживаемые (n = 2). Фенотипы, связанные с антителами IgG4, включали начало до 30 лет, тяжелую невропатию, подострое начало, тремор, сенсорную атаксию и плохую реакцию на внутривенный иммуноглобулин (IVIG). Иммуносупрессивные препараты, включая ритуксимаб, циклофосфамид и метотрексат, оказались эффективными, если были начаты на ранней стадии в IVIG-резистентных IgG4-серопозитивных случаев. Пять пациентов с IgG1, IgG3 или неопределяемым изотипом показали клинические признаки, неотличимые от серонегативных пациентов, включая хороший ответ на IVIG. Аутоантитела IgG4 были связаны с морфологическими изменениями в паранодах кожных биоптатов пациентов. Авторы также продемонстрировали предварительные данные одного пациента о патогенности анти-Caspr1 IgG4, демонстрируя их способность проникать в паранодальные области и нарушать целостность комплекса Nfasc155/CNTN1/Caspr1.

Выводы. Полученные результаты подтверждают предыдущие данные о тесной клинико-серологической корреляции между антителами к узловым/паранодальным белкам и ХВДП. Несмотря на низкую распространенность, тестирование на их наличие и изотип может в конечном итоге стать частью диагностического обследования при подозрении на воспалительную демиелинизирующую невропатию для повышения точности диагностики и направления лечения.

Neurolоgy, Neuroimmunology, Neuroinflammation. 2020; 7: e639.