H. Blad, R.J. Lamberts, J.G. van Dijk, R.D. Thijs.

Цель: описать клинические случаи комбинации спровоцированных наклоном вазовагальных обмороков (ВВО) и психогенных псевдосинкоп (ППС). 

Методы. В исследование были включены пациенты с ВВО и ППС из двух, специализирующихся на синкопах, центров. На каждый случай основной группы в группу контроля включали 3 случая со спровоцированными наклоном ВВО из этого же центра. Клинические характеристики сравнивали между группами методом множественных сравнений.

Результаты. Из 1164 случаев тестирования наклоном,  в 23 (2%)  случаев возникали ВВО/ППС. Эти 23 случая сравнили с 69 ВВО из группы контроля. ВВО и ППС совпадали чаще, чем можно было предсказать: 2% против 0,6%, р <0,001. Типичные продромальные симптомы и триггеры ВВО были зарегистрированы во всех случаях ВВО/ППС и в группе контроля с ВВО. Частота приступов была значительно выше в группе ВВО/ППС (2 в месяц, диапазон 0,1-60) по сравнению с группой ВВО (0,25 в месяц, диапазон 0,02-4; р<0,001). В группе ВВО/ППС чаще встречались замедленное восстановление сознания (отношение правдоподобия [+ ОП] 8,14, 95% доверительный интервал [ДИ] 3,94-16,84), эпизоды без продромального периода (+ ОП 5,57, 95% ДИ 2,53 -12,26), атипичные триггеры (+ ОП 5,00, 95% ДИ 2.04-12.24), смыкание глаз (+ ОП 3,75, 95% ДИ 1,68-8,35) и явная потеря сознания >1 минуты (+ ОП 2,86, 95% ДИ 1,98-4,13).

Выводы. ВВО/ППС является комплексным заболеванием. Высокая частота приступов, замедленное восстановление сознания, явная потеря сознания > 1 минуту, иктальное смыкание глаз, атипичные триггеры и отсутствие продромального периода могут служить индикаторами сочетания  психогенных псевдосинкоп с вазовагальными обмороками.

S.H. Mousavi, A. Niranjan, M.J. Huang, F.J. Laghari еt al.

Цель. Авторы статьи оценили факторы, связанные с лучшими исходами после стереотаксической радиохирургии (СРХ), в случае когда операция была первой хирургической процедурой при лечении рефрактерной невралгии тройничного нерва.

Методы. В общей сложности 121 пациенту (средний возраст 72 года) с медикаментозной рефрактерной болью и без ранее проведенного хирургического вмешательства провели СРХ Гамма-ножом в качестве первоначального метода лечения при невралгии тройничного нерва. При использовании одного 4-мм изоцентра пациенты получали среднюю максимальную дозу 80 Гр. Средний период наблюдения составил 36 месяцев.

Результаты. Обезболивание (I-IIIа по шкале Неврологический института Бэрроу (Barrow Neurological Institute – BNI)) было достигнуто у 107 (88%) пациентов при медиане времени до 1 месяца. У пациентов, которым провели раннюю СРХ (в течение 3 лет от появления первой боли), период наступления обезболивания был более коротким (1 неделя, р<0,001) и имели большую продолжительность адекватного контроля боли (BNI-I-IIIa, р<0,001). Медиана безболевого периода для пациентов, перенесших СРХ на 1, 2, 3 и более 3 лет после верификации невралгии тройничного была 68, 37, 36 и 10 месяцев, соответственно. Пациенты, которые ответили на СРХ в течение первых 3 недель после операции, имели более длительный срок полного обезболивания по сравнению с пациентами, которые имели более длительный период ответа на лечения (р = 0,001). 15 пациентов (12%) сообщили о новых сенсорных дисфункциях после СРХ.

Вывод. По сравнению с поздней СРХ, проведение СРХ в качестве начального хирургического лечения рефрактерной невралгии тройничного нерва ассоциировалась с более быстрым, лучшим и длительным обезболиванием. Это исследование предоставляет IV класс доказательства эффективности стереотаксической радиохирургии в лечении медикаментозно рефрактерной невралгии тройничного нерва.

Neurology. Published online, ноябрь 2015. 

S. Silva, F. de Pasquale, C. Vuillaume, B. Riu еt al.

Цель: авторы предположили, что основной дефицит сознания, который наблюдается в коме, возникает в результате разрыва длинных нейрональных связей, поддерживаемых предклиньем и корой задней части поясной извилины (зПИ), а также, что прогноз зависит от специфики паттернов включения этих сетей.

Методы. Авторы сравнили 27 пациента в коме с тяжелой травмой головного мозга (<8 баллов по шкале комы Глазго; 14 травматических и 13 гипоксических случаев) с 14 соответствующих основной группе здоровыми участниками. Унифицированная клиническая оценка и фМРТ проводились в среднем через 4±2 дня после отмены седативной терапии. Анализировались  нейрональные связи в покое по данным фМРТ. Оценивали результаты исходов пациентов через 3 месяца по данным Обновленной шкалы восстановления после комы (Coma Recovery Scale–Revised (CRS-R)).

Результаты. Пациенты в коме демонстрировали значительный разрыв функциональных связей головного мозга спонтанно синхронизированных с зПИ независимо от этиологии заболевания. Сила функциональных связей между зПИ и медиальной префронтальной корой (мПФК) значительно отличалась у пациентов в коме, которые пошли на восстановление, с теми пациентами, у которого в итоге через 3 месяца после травмы головного мозга был отмечен неблагоприятный исход (тест Крускала-Уоллиса, р <0,001; линейная регрессия между CRS-R и активности связи зПИ-мПФК в покое, Спирмен ρ = 0,93, р <0,003).

Вывод. В обеих этиологических группах (травматической и гипоксической) в коме наблюдались изменения  спонтанно синхронизированных широких сетей зПИ за счет потери внешней и внутренней эгоцентричности. Недостаток функциональной связей между зПИ и мПФК может предсказать исход пациента

Neurology. Published online, ноябрь 2015.

M. Fereidan-Esfahani, W. Brück, M.S. Weber. 

В этой статье рассматривается потенциальная роль В-клеток и клеточных продуктов в хроническом прогрессировании рассеянного склероза.

Рассеянный склероз (РС) является иммуноопосредованным хроническим заболеванием центральной нервной системы (ЦНС). У большинства пациентов РС начинается с рецидивирующе-ремиттирующей формы заболевания с последующим развитием вторично-прогрессирующей формой и медленно нарастанием симптомов, часто при отсутствии  острых обострений. У небольшого числа пациентов развивается первично-прогрессирующая форма заболевания без каких-либо рецидивов с самого начала.

Недавно была предложена новая классификация клинического течения РС, которая предлагает считать активную и прогрессирующую формы заболевание как 2 основных фенотипа. Патофизиологически считается, что рецидивы представляют собой согласованную инфильтрацию системных лейкоцитов, которая приводит к фокальному воспалению  белого вещества ЦНС, выявляемому при магнитно-резонансной томографии. А механизмы, лежащие в основе медленно прогрессирующей формы РС, до сих пор до конца не выяснены.

Нейровизуализационные данные свидетельствуют о том, что, помимо фокального поражения белого вещества, широко распространенное диффузное воспаление всего "нормального" белого вещества и вовлечение серого вещества в этот процесс могут быть основной причиной потери ткани головного мозга при РС MS и, тем самым, постепенным снижением когнитивных и двигательных функций. Наиболее важно то, что это воспаление в ЦНС, как полагают, поддерживается положительной обратной связью резидентных клеток ЦНС, таких как астроциты и микроглия, с вышеназванными лейкоцитами.

Таким образом, прогрессирование заболевания может уже не зависеть от de novo инфильтрации периферическими лейкоцитами ЦНС. Этот вероятный сценарий может объяснить, почему все препараты для лечения РС, в первую очередь воздействующие на функцию или миграцию периферических иммунных клеток, по существу, не могут остановить прогрессирование  при прогрессивной форме РС. 

JAMA Neurology. Published online, октябрь, 2015.

E. Devenney, L. Bartley, C. Hoon, C. O’Callaghan et al.

Актуальность. В литературе имеется большой пробел в изучении факторов прогрессирования поведенческого варианта лобно-височной деменции (пвЛВД). Для того чтобы улучшить качество дифференциальной диагностики ЛВД с другими фенокопиями деменции, а также для выявления факторов, способствующих развитию и, тем самым, прогрессированию заболевания, необходимо разработать специальное руководство для врачей. 

Цель исследования. Проанализировать продольные исходы и прогрессирование вероятных и возможных вариантов пвЛТД в соответствии с диагностическими международными критериями; а также определить особенности заболевания, которые могут помочь клиницистам в лучше прогнозировать возможное развитие пвЛТД.

Дизайн, методы и участники исследования. Исследование проведено в специализированной клинике по изучению ЛТД.  В период с 1 января 2008 по 31 декабря 2013 в исследовании приняло участие 58 пациентов, которые классифицировались как имеющие возможную, вероятную или подтвержденную пвЛТД на момент обращения и последнего осмотра. Полученные данные были проанализированы с 1 января по 1 августа 2014 года. Для распределения пациентов по категориям, для сравнения различий между группами с измененными и неизмененными  диагнозами, определения частоты прогрессирования при пвЛТД и выявления прогностических особенностей возможной пвЛТД проводили клиническое, патологическое, генетическое, нейропсихологическое и нейровизуализационное обследования. 

Результаты. При первичном осмотре 38 из 58 пациентов удовлетворяли критериям вероятной пвЛТД; из них у 36 пациентов с течением времени сохранялась вероятная пвЛТД или происходило преобразование критериев, удовлетворяющих категорию подтвержденная пвЛТД. Остальные 20 пациентов удовлетворяли только критериям  возможной пвЛТД, причем у 11 из этих пациентов с течением времени деменция переходила в вероятную или подтвержденную и наблюдалось прогрессирование когнитивных и функциональных расстройств. Из этих 11 пациентов 8 (73%) были носителями гена C9orf72. Положительный семейный анамнез, ухудшение памяти  и клинические нарушения были ключевые особенностями прогрессирования (р < 0,05). Для пациентов с вероятной и  возможной деменцией, измененным и неизменным статусами были характерны континуум нейропсихологических показателей, темп прогрессирования и тяжесть атрофии. У пациентов с вероятной пвЛТД тяжесть показателей была более выражена.

Выводы. Поведенческий вариант ЛТД демонстрирует переменную прогрессию со временем. Для диагностирования возможной пвЛТД с целью выявления ключевых прогностических особенностей прогрессирования заболевания, клиницисты могут использовать подробный неврологический осмотр и оценку когнитивных функций оценку. В то время как диагноз вероятной пвЛТД в клинических условиях не вызывает трудностей.

JAMA Neurology. Published online, октябрь 2015

22 апреля 2016 года состоится конференция "Нейрокогнитивные расстройства в психиатрической и неврологической практике".

Председатель: профессор С.И.Гаврилова, руководитель отдела гериатрической психиатрии ФГБНУ НЦПЗ.

Сайт мероприятия: www.eecmedical.ru

4 марта 2016 года состоится конференция «Неврология в терапевтической практике»

Председатель: профессор О.С. Левин - заведующий кафедрой неврологии РМАПО Минздрава РФ

Место проведения: ГКБ им. С.П. Боткина, г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5,Большой конференц зал

Сайт мероприятия: www.eecmedical.ru

H. Zetterberg, T. Skillbäck, N. Mattsson, J.Q. Trojanowski и соавт.

Актуальность. До сих пор неизвестно в какой степени крупнокалиберная аксональная дегенерация способствует прогрессированию болезни Альцгеймера (БА). Уровень концентрации легкой цепи нейрофиламента (ЛЦН) спинномозговой жидкости (СЖ) является общим маркером повреждения крупнокалиберных миелиновых аксонов.

Цель исследования: определить существует ли зависимость между уровне концентрации ЛЦН в СЖ с выраженностью когнитивного дефицита, с нейровизуализационной картиной дегенерации и изменениями белого вещества мозга при БА.

Дизайн, методы и участники исследования.  Для определения концентрации ЛЦН в СЖ у пациентов с БА (n=95), с умеренными когнитивными нарушениями (УКГ) (n=192) и без когнитивного дефицита (n=110) применялся иммунологический анализ. В каждой диагностической группе определяли корреляционные связи уровня концентрации ЛЦН с уровнем когнитивного дефицита, изменениями белого вещества мозга и объемом атрофии мозга. 

Результаты. Концентрация ЛЦН в спинномозговой жидкости (медиана [межквартильный интервал]) по сравнению с контрольной группой (1047 [809-1265]) была выше в группах пациентов с БА (1479 [1134-1842] пг/мл), со стабильными УКГ (за время наблюдения уровень деменции не изменялся, 1182 [923-1687] пг/мл) и в группе пациентов с прогрессированием УМГ (за время наблюдения уровень деменции прогрессировал до БА, 1336 [1061-1693] пг/мл) (р <0,001 для всех). Более высокие концентрации ЛЦН также были обнаружены в группе пациентов с деменцией БА по сравнению с группой пациентов со стабильной УКГ (р=0,01). В группе пациентов с УКГ более высокая концентрация ЛЦН СЖ коррелировала с более быстрой с течением времени атрофией мозга (изменения объема головного мозга (β=-4177, р=0,003), желудочкового объема (β=1835, p<0,001 ) и объема гиппокампа (β=-54,22, р<0,001), с быстрым прогрессированием заболевания (по результатам снижения баллов MMSE (β=-1,077, р <0,001)) и увеличением баллов по данным когнитивной подшкалы оценки Болезнь Альцгеймера (β=2,30, р<0,001); а также более быстрыми изменениями интенсивности белого вещества мозга (β=598,7, p <0,001).

Выводы.  Концентрация ЛЦН в спинномозговой жидкости увеличивается уже на ранних стадиях БА и коррелирует с когнитивными нарушениями и структурных изменениями головного мозга с течением времени. Этот вывод подтверждает утверждение, что дегенерация крупнокалиберных аксонов является важной особенностью нейродегенерации при болезни Альцгеймера. 

JAMA Neurology, Published online, Ноябрь 2015.

Y. Xian, J.J. Federspiel, M. Grau-Sepulveda, А.F. Hernandez и соавт.

Актуальность. Известно, что внутривенный тканевой активатор плазминогена (tissue plasminogen activator – tPA) способствует лучшему исходу ишемического инсульта. Однако, многие пациенты до развития у них острого ишемического инсульта могли получать антиагреганты, в следствии чего у этих пациентов на фоне терапии tPA велик риск кровотечения.

Цель исследования: оценки рисков и преимущества доинсультной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемическим инсультом, получающих внутривенный tPA.

Дизайн, методы и участники исследования. В это обсервационное исследование вошли данные 85 072 взрослых пациентов с ишемическим инсультом, которые получали внутривенно tPA в 1545 больницах в период с 1 января 2009 года по 31 марта, 2015. Результаты были получены из реестров Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта и проанализированы в этот же период. 

Результаты. Из 85 072 пациентов 38 844 (45,7%) получали антиагрегантную терапию до поступления, а 46 228 пациентов (54,3%) нет. Пациенты, получавшие антиагреганты были старше (медиана [25-75-й перцентили] возраста, 76 [65-84] против 68 [56-80] лет) и имели более высокую распространенность сердечно-сосудистых факторов риска. Нескорректированная частота симптоматических внутричерепных кровоизлияний (сВЧК) была выше у пациентов, получавших антиагреганты (5,0% против 3,7%). После корректировки рисков, доинсультное использование антиагрегантов по-прежнему было связанно с более высокой вероятностью сВЧК по сравнению с лицами, не принимавшими антиагреганты: скорректированное отношение шансов (сОШ) 1,18 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,10-1,28), абсолютная разница + 0,68% (95% ДИ 0,36% -1,01%); число, необходимое для нанесения вреда (ЧНВ) – 147). Среди пациентов, включенных в исследование с 1 октября 2012 г. или позже, самые высокая вероятность (95% ДИ) сВЧК были обнаружены у 15 116 пациентов, получавших только аспирин (сОШ 1,19 (1,06-1,34), абсолютная разница (95% ДИ) + 0.68% (0,21%-1,20%); ЧНВ – 147) и у 2397 пациентов, получавших двойную антитромбоцитарную терапию аспирином и клопидогрелем (сОШ 1,47 (1,16-1,86); абсолютная разница + 1,67% (0,58% -3,00%); ЧПВ – 60). После определения погрешностей риск госпитальной летальности был схож в группе пациентов получавших антиагреганты и в группе пациентов без антиагрегантной терапии (8,0% против 6,6%; сОШ 1,00 (0,94-1,06); незначительное абсолютное различие -0,01% (-0,37% до 0,36 %)). Тем не менее, у пациентов, получавших антиагрегантную терапия, применялась большая поправка на вероятность развития самостоятельной способности передвигаться (42,1% против 46,6%; сОШ 1,13 (1,08-1,17); абсолютная разница + 2,23% (1,55%-2,92%), число, необходимое для лечения – 43) и хороших функциональных исходов (оценка по модифицированной шкале Rankin 0-1) при выписке (24,1% против 27,8%; сОШ 1,14; 1,07-1,22; абсолютная разница + 1,99% (0,78%-3,22%); число, необходимое для лечения – 50).

Выводы.  Среди пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших внутривенный tPA, у лиц, принимавших антиагрегантную терапию до развития инсульта по сравнению с теми, кто не получал антиагреганты, был выявлен более высокий риск спонтанных внутричерепных кровоизлияний, но лучший функциональный исход. 

JAMA Neurology, Published online, Ноябрь 2015.

S. Suwatcharangkoon, E. Meyers, C. Falo, и соавт.

Актуальность. Потеря сознания (ПС) является общим симптомом субарахноидального кровоизлияния (САК), развивающаяся, как предполагается, в результате транзиторной остановке внутричерепного кровообращения.

Цель исследования: уточнить особенности взаимосвязи ПС с САК, наблюдаемом в стационаре, а также последствия САК в отдаленном периоде.

Дизайн исследования, методы и участники. Был проведен ретроспективный данных анализ 1460 пациентов со спонтанным САК, которые принимали участие в проспективном наблюдательном исследовании Городского академического медицинского центра (the Columbia University SAH Outcomes Project/SHOP). В исследование включались пациенты, прошедшие наблюдения в период с 6 августа 1996 года по 23 июля 2012 года. Анализ данных проводился с 1 декабря 2013 года до 28 февраля 2015 года. Диагностика ПС как начала САК осуществлялась с помощью структурированной беседы пациента и врача. Чтобы оценить степень восстановления функционального дефекта пациенты (80,5%) наблюдались в течение 1 года. Данные оценивались по результатам модифицированной шкалы Рэнкина, сведения для которой были получены по телефону или при личной беседе с пациентом или членом семьи. Оценка осложнений, возникших во время пребывания пациента в стационаре, проводилась исследовательской группой. 

Результаты. О потере сознания в начале САК сообщило пятьсот девяносто пациентов (40,4%).  Потеря сознания была связана с плохим уровнем клинической оценки состояния, большим объемом крови в субарахноидальном и внутрижелудочковом пространствах, диагностируемом при нейровизуализации и более высокой частотой диффузного отека головного мозга (р <0,001). По сравнению с пациентами без ПС, в основной группе потеря сознания была также ассоциирована с более длительным догоспитальным периодом тонико-клонических судороги (22,7% против 4,2%; р <0,001) и кардиопульмонарным арестом (9,7% против 0,5%, p <0,001). При многофакторном анализе, после поправок на установленные факторы риска неблагоприятного исхода (скорректированное отношение шансов 1,94; 95% доверительный интервал 1,38-2,72; р <0,001), было обнаружено, что смерть или тяжелая инвалидность в течение 12 месяцев после САК независимо связаны с ПС. Так же не выявлено связи между ПС вначале САК с задержкой церебральной ишемии или рецидивом кровотечения из аневризмы.

Выводы. Потеря сознания как симптом начала является важным проявлением ранней травмы головного мозга при САК и предиктором смерти или плохого функционального исхода в течение 12 месяцев по субарахноидального кровоизлияния. 

JAMA Neurology, Published online, ноябрь 2015.