A. Chiò, M. Brunetti, M. Barberis et al. 

Предпосылки. Боковой амиотрофический склероз (БАС) – это гетерогенное заболевание с широким спектром вовлечения когнитивных функций. Механизмы этой гетерогенности по-прежнему широко не изучены, но генетические вариации могут объяснить эту изменчивость. 

Цель исследования: оценить влияние аполипопротеина Е (АРОЕ) и C9ORF72 генотипов на когнитивные нарушения у итальянских пациентов с БАС.

Дизайн, установки и участники исследования. Все 504 участника исследования подходили под критерии включения. Диагноз БАС был установлен в период с 1 января 2009 по 31 декабря 2013. Контрольную группу составили 223 участника, соответствующие основной группе по полу и возрасту. Анализ данных проводился с 1 июня по 31 декабря 2014 года. 

Основные результаты и методы их оценки. Оценивалось наличие АРОЕ и C9ORF72 генотипов. Пациенты были разделены на следующие группы: БАС с нормальными когнитивными функциями, БАС с лобно-теменной деменцией (ЛТД), БАС и нарушением исполнительной и неисполнительной функций и БАС с поведенческими отклонениями. 

Результаты. Из 504 пациентов с БАС 357 (70,8%) были включены в исследование. Из них 154 были лица женского пола, 203 – мужского; средний возраст (SD) на момент установления диагноза составил 64,8 (10,2) года; 37 из них были носителями C9ORF72 повторов. Оценка когнитивных функций показала, что у 184 пациентов (51,5%) был ЬАС с нормальными когнитивными функциями, у 51 (14,3%) отмечалась ЛТД, у 103 (28,9%) – нарушения исполнительной или неисполнительной функций, а у 19 (5,3%) – поведенческие нарушения. Распределение АРОЕ гаплотипов статистически не отличалось между группой контроля и пациентов или между различными группами пациентов.  Согласно многовариантной логистической регрессии, наличие C9ORF72 расширенных повторов было самым сильным фактором, определяющим ЛТД (отношение шансов [ОШ] 13,08; 95% доверительный интервал [ДИ] 4,75-36,02; р <0,001). Однако, наличие APOE ε2 аллели значительно повышало риск развития ЛТД (ОШ 2,61; 95% ДИ 1,14-6,10; р = 0,03). Наличие APOE ε4 аллели ни как оказывало влияние. 

Выводы. C9ORF72 повторы играют основную роль в повышении риска когнитивных нарушений у пациентов с БАС; APOE ε2 аллель, в меньшей степени, также повышает риск ЛТД. Результаты исследования подчеркивают необходимость учета генетического фона пациентов с БАС при анализе предполагаемого влияния генетических модификаторов.

JAMA Neurology, Published online, Февраль 2016

T.P. Ng, L. Feng, M.Z. Nyunt et al.

Предпосылки. До настоящего момента не установлена связь метаболического синдрома (МС) и некоторыми сердечно-сосудистыми факторами риска с риском развития умеренных когнитивных нарушений (УКН) и прогрессированием до деменции. 

Цель исследования: установить связь между МС и некоторыми сердечно-сосудистыми факторами риска с частотой УКН и их прогрессированием до деменции.

Дизайн, установки и участники исследования. В период с 1 сентября 2003 года по 31 декабря 2009 года в населенных пунктах 5 районов юго-востока Сингапура проведено проспективное продольное исследование. Выборка составлялась из 1519 лис 55 лет и старше с нормальными когнитивными функциями. 

Основным результатом и показателем была частота УКН и их прогрессирования до деменции.

Результаты. Когорта исследования включала 1519 участников. Средний (SD) возраст составил 64,9 (6,8) лет, 64,8% (n=984) были лица женского пола. Основными причинами, связанными с повышением частоты УКН были МС (отношение шансов [ОШ] 1,46; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,02-2,09), центральное ожирение (ОШ 1,41; 95% ДИ 1,01-1,98), сахарный диабет (ОШ 2,84; 95% ДИ 1,92-4,19), дислипидемия (ОШ, 1,48; 95% ДИ 1,01-2,15) и 3 или более сердечно-сосудистых фактора риска (ОШ 1,58; 95% ДИ, 1,13-2,33).

Выводы. МС был ассоциирован с повышением частоты УКН и прогрессированием до деменции. Выявление субъектов с сахарным диабетом или МС с или без УКН является перспективным превентивным мероприятием с целью снижения частоты деменции. 

JAMA Neurology, Published online, Февраль 2016

K.L. Munger, J. Åivo, K. Hongell et al. 

Предпосылки. Витамин D ассоциирован со снижением риска развития рассеянного склероза (РС) в зрелом возрасте. Однако, некоторые, но не все, предыдущие исследования продемонстрировали, что внутриутробное воздействие витамина d может служить фактором риска РС в более позднем возрасте. 

Цель исследования: определить является ли уровень 25-гидроксивитамин D (25-hydroxyvitamin D –  25[OH]D) в ранние сроки беременности фактором риска развития РС у потомства. 

Дизайн, установки и участники исследования. Проспективное исследование типа случай-контроль в когорте финских женщин было проведено в мае 2011 года. Было обнаружено 193 пациента с диагнозом РС, установленным до 31 декабря 2009 года, чьи матери были включены в когорту и имели доступный результат анализа сыворотки крови во время беременности больным ребенком. Было подобрано 176 случая РС и 326 случаев контроля с датой рождения в Финляндии, датой забора материнской сыворотки, датой рождения матери, а также датой рождения ребенка. 

Основные результаты и меры оценки. Уровень 25(OH)D материнской сыворотки оценивали с использованием хемилюминесцентного анализа. Основным результатом считался риск РС среди потомства и связь с уровнем 25(OH)D в материнской сыворотке. Для оценки относительных рисков (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ) использовалась условная логистическая регрессия с дальнейшей поправкой на пол ребенка, период гестации на момент забора образца крови, а также время года на момент забора образца. 

Результаты. Лица женского пола из 193 участников исследования с РС и 331 лиц контрольной группы составили 163 и 218 человек, соответственно. 70% образцов сыворотки крови было получено в первый триместр беременности. Средний (SD) уровень витамина D в материнской сыворотке был ниже нормы, однако при сравнении между группами этот уровень был выше в группе контроля по сравнению с лицами с РС (15,02 [6,41] нг/мл против 13,86 [5,49] нг/мл (преобразовать в нмоль/л, умножить на 2.496]). Дефицит витамина D в материнской сыворотке (уровень 25[OH]D <12,02 нг/мл) в ранние сроки беременности был ассоциирован с почти двукратным увеличением риска РС у потомства (ОР 1,90; 95% ДИ 1,20-3,01, р = 0,006) по сравнению с женщинами, у которых не отмечалось дефицита 25(OH)D. Не было выявлено достоверной связи между риском РС и увеличением уровня 25(OH)D в сыворотке (р=0,12).

Вывод. Дефицит 25(OH)D в материнской сыворотке во время беременности может привести к увеличению риска РС у потомства. 

JAMA Neurology, Published online

S.M. Zuurbier, M. Arnold, S. Middeldorp et al. 

Предпосылки. Ожирение является фактором риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии. Однако, на сегодняшний день не установлена связь ожирения с церебральным венозным тромбозом (ЦВТ).

Цель исследования: определить является ли ожирение фактором риска ЦВТ.

Дизайн, установки и участники исследования. В исследование случай-контроль в периоды с 1 июля 2006 (Амстердам) и с 1 октября 2009 (Берн)были включены взрослые пациенты по 31 декабря 2014 года последовательно были включены взрослые пациенты с установленным ЦВТ.  Контрольную группу составляли лица из контрольной группы большого популяционного исследования типа случай-контроль по экологической и генетической оценке факторов риска венозного тромбоза, проведенного в период с 1 марта 1999 года по 31 сентября 2004 года, в котором оценивали факторы риска тромбоза глубоких вен голеней и легочной эмболии. Анализ данных проводился со 2 января по 12 июля 2015 года.

Основные результаты и меры оценки. Ожирение определялось с помощью индекса массы тела (ИМТ). ИМТ 30 и больше указывал на наличие ожирения, ИМТ 25-29,99 свидетельствовал об избыточном весе. Анализ результатов проводился с поправкой на пол, возраст, онкологический анамнез, этническую принадлежность, курение и прием оральных контрацептивов. Лица с нормальным ИМТ (<25) составляли группу контроля. 

Результаты. В исследование были включены 186 случаев ЦВТ и 6134 случая контроля. По сравнению с контрольной группой, лица основной группы были моложе (медиана возраста 40 против 48 лет), чаще это были женщины (133 [71.5%] против 3220 [52.5%]), отмечалось более частое употребление оральных контрацептивов (97 [72.9%] против 758 [23.5%] женщин), а также у лиц с ЦВТ отмечался онкоанамнез (17 [9.1%] против 235 [3.8%]). Ожирение было ассоциировано с повышенным риском ЦВТ (скорректированное отношение шансов (ОШ) 2,63; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,53-4,54). Стратификация по половому признаку обнаружила сильную связь ЦВТ с ожирением у женщин (скорректированное ОШ 3,5; 95% ДИ 2,0-6,14), но не у мужчин (скорректированное ОШ 1,16; 95% ДИ 0,25-5,30). Дальнейшая стратификация выявила, что у женщин, принимающих оральные контрацептивы, избыточный вес и ожирение были ассоциированы с повышенным риском ЦВТ в «дозозависимой» манере (ИМТI 25,0-29,9: скорректированное ОШ 11,87; 95% ДИ, 5,94-23,74; ИМТ ≥30: скорректированное ОШ 29,26; 95% ДИ 13,47-63,60). У женщин, не принимавших оральные контрацептивы, подобной зависимости обнаружено не было. 

Вывод. Ожирение является значимым фактором риска ЦВТ у женщин, принимающих оральные контрацептивы. 

JAMA Neurology, Published online, Март 2016

O. Devinsky, E. Marsh, D. Friedman et al.

Цель исследования. Почти у трети пациентов с эпилепсией отмечается наличие рефрактерной формы, которая ассоциирована с тяжелой заболеваемостью и возрастающей смертностью. Лечение эпилепсии препаратами на основе каннабиса вызывают большой интерес, однако результаты научных исследований весьма скудны. Целью исследование было установить, является ли добавление каннадибиола к существующим антиэпилептическим схемам безопасным, хорошо переносимым и эффективным лечением у детей и лиц молодого возраста с резистентной к терапии эпилепсией. 

Методы. В открытое клиническое исследование были включены пациенты (возраст от 1 до 30 лет) с тяжелой, трудноизлечимой, резистентной эпилепсией, дебют которой был в детстве. Пациенты получали стабильные дозы противоэпилептических препаратов до вступления в исследования. Пациенты получали каннадибиол в дозе 2-5 мг/кг в день перорально, титруемой до возможно переносимой или до максимально дозы 25мг/кг или 50мг/кг (в зависимости от центра, где проходило исследование). Основная цель состояла в оценке безопасности и переносимости каннабидиола, а основным конечным результатом эффективности была медиана процентного изменения средней месячной частоты двигательных припадков, по данным U - теста Манна-Уитни.

Результаты. В период с 15 января 2014 года по 15 января 2015 года было зарегистрировано 214 пациентов. Из них 162 (76%) пациента были включены в группу анализа безопасности и переносимости, т.к. проходили наблюдение в течение 12 недель от момента назначения препарата; а 137 (64%) пациентов – в группу анализа эффективности. В группе безопасности у 33 (20%) пациентов отмечался синдром Драве, у 31 (19%) был синдром Леннокса-Гасто. У остальных пациентов была трудноизлечимая эпилепсия различного типа и причин, ее вызвавших. Побочные симптомы были у 128 (79%) из 162 пациентов группы безопасности. Более чем в 10% у пациентов отмечалась сонливость ((n=41 [25%]), снижение аппетита (n=31 [19%]), диарея (n=31 [19%]), общая слабость (n=21 [13%]) и конвульсии (n=18 [11%]). Пять (3%) пациентов прекратили лечение из-за побочных эффектов. Серьезные побочные эффекты были отмечены у 48 (30%) пациентов, включая один случай внезапной неожиданной смерти при эпилепсии, что не рассматривалось как побочный эффект от исследуемого препарата. У 20 (12) пациентов отмечались серьезные побочные эффекты, возможно связанные с применением каннабидиола, наиболее распространенным из которых был эпилептический статус (n=9 [6%]). Среднемесячная частота моторных припадков составляла 30,0 (11,0 – 96,0) в начале лечения и 15,8 (5,6 – 57,6) через 12 недель после лечения. Медиана снижения ежемесячных моторных припадков составила 36,5% (0-64,7).

Интерпретация. Результаты демонстрируют, что каннабидиол может снизить частоту припадков, а также может иметь адекватный профиль безопасности у детей и лиц молодого возраста с рефрактерной эпилепсией. 

The Lancet Neurology. – 2016. –  Vol. 15. –  No. 3. – P. 270–278

Е. А. Тарасов, Д. В. Блинов, У. В. Зимовина и соавт.

Магний играет важную роль в реализации функций центральной нервной системы. Он участвует в регуляции состояния клеточной мембраны, трансмембранном переносе ионов кальция и натрия, метаболических реакциях по образованию, накоплению, переносу и утилизации энергии, свободных радикалов и продуктов их окисления. К содержащим магний относятся многие забарьерные антигены, такие как глиофибриллярный кислый протеин (GFAP), S100, нейронспецифическая енолаза (NSE); магний может выступать в качестве нейропротектора, способного модулировать регуляцию проницаемости гематоэнцефалического барьера. В исследованиях продемонстрирована связь между проявлениями реакции на стресс (тревога, вегетативная дисфункция, проявления дезадаптации) и дефицитом магния (ДМ). Так, психический и физический стресс приводит к повышенному выведению магния из организма. В свою очередь ДМ усиливает реакцию на стресс, парадоксально усугубляя его последствия. Восполнение ДМ увеличивает способность нервной системы противостоять стрессу. Достоверная диагностика ДМ представляет определенные трудности — снижение концентрации магния в крови ниже 0,8 ммоль/л указывает на ДМ, но константа уровня магния в крови может поддерживаться длительное время за счет его выхода из депо в костной ткани. Поэтому необходимо принимать во внимание клинические проявления ДМ. Нами разработаны и апробированы простой быстрый тест оценки дефицита магния и тест самооценки стрессоустойчивости. Предложенные тесты помогут своевременно проводить скрининг стрессоустойчивости и ДМ в условиях амбулаторной практики.

Терапевтический архив. – 2015. – №9. – 114-122

Доказана эффективность ацетилсалициловой кислоты (АСК) в профилактике осложнений при ряде сердечно-сосудистых заболеваний Однако остается ряд нерешенных вопросов об эффективности и целесообразности ее применения в качестве средства профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО) — инфаркта миокарда (ИМ) и/или ишемического инсульта (ИИ), и/или смерти от них у лиц без клинических проявлений и/или диагностированной ишемической болезни сердца (первичной профилактики ССО). Цель обзора — сравнить действующие в настоящее время рекомендации профессиональных сообществ в отношении применения АСК в качестве средства первичной профилактики ССО, провести анализ когортных исследований и метаанализов, не включенных в указанные рекомендации (2011—2014 гг.), а также рассмотреть частные вопросы, связанные с приемом АСК (резистентность к АСК; препятствия для профилактического использования АСК). Проведенный анализ свидетельствует об отсутствии убедительных доказательств целесообразности использования АСК в качестве общепопуляционной стратегии профилактики. Результаты исследований и метаанализов часто представляют противоречивые результаты, что, вероятно, связано с клиническими особенностями популяционных групп, включенных в исследования, наличию или отсутствию резистентности к АСК и мотивации к терапии. Согласно действующим клиническим рекомендациям, результатам исследований, метаанализов и экспертных мнений, принятие решения о целесообразности назначения АСК в качестве средства профилактики первичного ИМ и/или острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, а также смерти от сосудистых осложнений атеросклероза должно быть основано на оценке индивидуальных рисков указанных заболеваний, соотнесенных с риском кровотечений на фоне приема АСК.

Терапевтический архив. – 2015. – №9. – 91-96

И. В. Дамулин

В обзорной статье рассматривается структурно-функциональная организация головного мозга, нарушение которой сопровождается возникновением когнитивных и поведенческих расстройств. Подчеркивается значимость поражения отдельных, параллельно функционирующих кругов, которые связывают лобные доли с подкорковыми структурами (базальные ганглии, таламус, мозжечок). Клинически подобные нарушения проявляются синдромом «разобщения». Наличие связей между базальными ганглиями и корой больших полушарий головного мозга, осуществляющие двигательные, когнитивные и эмоционально-поведенческие функции, не ограничивается лишь этими сферами и характерно не только для передних отделов головного мозга. Существуют круги между другими отделами головного мозга и базальными ганглиями, обеспечивающие перцепцию, участвующие в выработке решений на основе поступающей в головной мозг информации различной модальности. Улучшение понимания патофизиологии и нейрохимии этих структур открывает большие возможности для селективного воздействия на тот или иной круг с целью достижения лучшего терапевтического результата.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2015. – №11. – С. 107-111.

В. Ю. Лобзин

Цель исследования — оценить состояние когнитивных функций, белков-маркеров амилоидоза и нейродегенерации в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), церебрального метаболизма по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), волюметрические изменения головного мозга и метаболический состав поясной извилины по данным магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) у пациентов с амнестическим и нейродинамическим вариантами умеренных когнитивных нарушений (УКН). 

Материал и методы. Обследованы 369 пациентов с когнитивными нарушениями различной выраженности. Всем пациентам было проведено детальное нейропсихологическое обследование; 125 больным с когнитивными нарушениями и 20 лицам группы контроля выполнена люмбальная пункция с последующим определением содержания уровня β-амилоида и тау-протеина; 77 больным была выполнена ПЭТ с 18-фтордезоксиглюкозой (18-ФДГ); 92 больным производились оценка уровня метаболитов по данным МРС и исследование объемных показателей по данным магнитно-резонансной морфометрии. 

Результаты и заключение. Наиболее информативными нейропсихологическими методиками дифференциальной диагностики УКН могут быть «тест свободного и ассоциированного селективного распознавания» и «тест слежения», которые позволяют с высокой селективностью верифицировать амнестический либо нейродинамический типы УКН. Снижение уровня Аβ-42 и повышение тау-белка в ЦСЖ — ранний маркер развития нейродегенеративной деменции, а также присоединения нейродегенерации при цереброваскулярной болезни. ПЭТ с 18-ФДГ способна за достаточно длительное время до манифестации деменции определять специфические зоны церебрального гипометаболизма. Спектроскопические и волюметрические методики, доступные при проведении МРТ, подтверждают значимость оценки метаболических и минимальных объемных изменений поясной извилины, лобных и височных отделов мозга.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2015. – №11. – С. 72-79.

М. В. Угрюмов

Нейродегенеративные заболевания (НДЗ) — тяжелейшие фатальные неврологические и психические заболевания, которые быстро приводят к инвалидизации и летальному исходу. В последние 20 лет на основе достижений фундаментальной науки получены новые знания о факторах риска развития НДЗ и молекулярных основах их патогенеза. Было установлено, что ускоренный процесс гибели нейронов, являющийся основной причиной возникновения НДЗ, начинается задолго до появления характерных клинических симптомов. Первые проявления болезни появляются только после гибели большинства специфических регуляторных нейронов и исчерпания компенсаторных резервов мозга. Только в это время можно поставить диагноз и начать лечение больных, что и объясняет его крайне низкую эффективность. В настоящее время широко разрабатывается комплексная доклиническая диагностика, основанная на идентификации относительно специфичных клинических предвестников и периферических биомаркеров. Разработка доклинической диагностики и превентивного лечения является стратегической задачей современной неврологии и психиатрии, решение которой позволит перевести НДЗ из категории фатальных в излечиваемые.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2015. – №11. – С. 4-14.