| 1. Функциональная мобильность | |
| Ходьба в пределах квартиры | |
| Ходьба на улице | |
| Ходьба по лестнице | |
| Управление инвалидной коляской при необходимости | |
| Вставание из инвалидной коляски и посадка в нее | |
| Выход из автомобиля и посадка в него | |
| Управление автомобилем | |
| Использование общественного транспорта | |
| 2. Перемещение | |
| Вставание со стула и посадка на него | |
| Вставание с кровати и укладывание в нее | |
| Повороты в кровати | |
| Использование туалета | |
| Прием душа/ванны | |
| 3. Индивидуальный уход | |
| Мытье | |
| Мытье и вытирание лица и рук | |
| Мытье и вытирание верхней части тела | |
| Мытье и вытирание всего тела | |
| Чистка зубов | |
| Выдавливание зубной пасты из тюбика | |
| Подстригание ногтей | |
| Мытье головы | |
| Причесывание | |
| Бритье | |
| Использование туалетной бумаги | |
| Одевание | |
| Надевание и снимание верхней одежды | |
| Надевание и снимание нижнего белья | |
| Управление пуговицами и молниями | |
| Надевание носков | |
| Надевание обуви | |
| Прием пищи и питье | |
| Владение столовыми приборами | |
| Питье из чашки/кружки | |
| 4. Производительность домашнего труда | |
| Ведение домашнего хозяйства/приготовление пищи | |
| Приготовление горячих напитков | |
| Использование газовой/электрической плиты | |
| Поднятие и переноска кастрюль и сковородок | |
| Чистка овощей и фруктов | |
| Отбивание продуктов и использование терки | |
| Открывание бутылок/банок | |
| Открывание пакетов | |
| Возможность стоять при приготовлении пищи | |
| Мытье посуды | |
| Чистка/Стирка/Шопинг | |
| Использование штепселей, выключателей | |
| Использование пылесоса | |
| Использование веников/метелок | |
| Вытирание пыли | |
| Открывание и закрывание кранов | |
| Ручная стирка | |
| Использование стиральной машины | |
| Развешивание одежды | |
| Глажка | |
| Шопинг | |
| 5. Разное | |
| Поднимание вещей с пола | |
| Открывание и закрывание дверей дома | |
| Использование ключей | |
| Использование металлических денег | |
| Использование бумажных денег | |
| Использование телефона | |
| Использование ручки/карандаша | |
| 6. Досуг | |
| Спокойный отдых | |
| Активный отдых | |
| Общение |
Критерии оценки
1 балл – независимое выполнение с помощью или без вспомогательных средств
0 баллов – необходимость в посторонней помощи
Оценка результатов
0 баллов – отсутствие бытовой адаптации
1–29 баллов – минимальная бытовая адаптация
30–45 баллов – удовлетворительная бытовая адаптация
46–58 баллов – достаточная бытовая адаптация
59 баллов – полная бытовая адаптация