Пациента просят ответить на утверждения и вопросы, отметив соответствующий квадрат таблицы.
Утверждение или вопрос | Никогда | Реже 1 раза в месяц | Чаще 1 раза в месяц, но реже 1 раза в неделю | Несколько раз в неделю, но не ежедневно | Ежедневно | |
1 | Я испытываю боль при мочеиспускании | |||||
2 | Я испытываю затруднения в начале мочеиспускания | |||||
3 | У меня был установлен диагноз «цистит» | |||||
4 | Я чувствую, что не могу полностью опорожнить мочевой пузырь | |||||
5 | Я встаю в туалет более 1 раза в течение ночи | |||||
6 | У меня сразу после мочеиспускания выделяется по каплям моча | |||||
7 | У меня частое мочеиспускание (более 7 раз в сутки) | |||||
8 | Я должен идти в туалет, если слышу звуки льющейся воды | |||||
9 | Когда есть позыв на мочеиспускание, я должен немедленно идти в туалет | |||||
10 | При мочеиспускании струя – слабая и/или прерывистая | |||||
11 | Я испытываю сильные позывы на мочеиспускание во время полового акта | |||||
12 | У меня подтекает моча во время полового акта | |||||
13 | У меня подтекает моча во время смеха, кашля, чихания, незначительного движения | |||||
14 | У меня подтекает моча во время занятий спортом, прыжков, бега | |||||
15 | У меня подтекает моча в течение дня | |||||
16 | У меня подтекает моча в течение ночи | |||||
17 | У меня подтекает моча в случае необходимости совершения акта мочеиспускания и отсутствия возможности найти туалет | |||||
18 | Я пользуюсь прокладками или другими средствами из-за проблем с мочевым пузырем | |||||
19 | Как часто вы замечаете влажное белье? | |||||
20 | Как часто у вас протекают прокладки? | |||||
21 | Мой образ жизни нарушен из-за проблем с мочевым пузырем | |||||
22 | Проблемы с мочевым пузырем создают мне неудобства | |||||
23 | Я смущаюсь из-за проблем с мочевым пузырем | |||||
24 | Я испытываю боли в заднем проходе | |||||
25 | У меня возникает потребность немедленно опорожнить кишечник при появлении позывов на дефекацию | |||||
26 | Дефекация возникает менее трех раз в неделю | |||||
27 | Я долго напрягаюсь, добиваясь стула | |||||
28 | У меня нет чувства полного опорожнения кишечника после того, как произошел акт дефекации | |||||
29 | Я помогаю себе опорожнить кишечник пальцем через задний проход или влагалище | |||||
30 | У меня выделяется слизь из заднего прохода | |||||
31 | У меня выделяется кровь из заднего прохода | |||||
32 | У меня отмечается зуд заднего прохода | |||||
33 | У меня непроизвольно отходят газы | |||||
34 | У меня наблюдаются пятна на нижнем белье вследствие выделений из заднего прохода | |||||
35 | Наблюдается непроизвольная дефекация при жидком стуле | |||||
36 | Наблюдается непроизвольная дефекация при оформленном стуле | |||||
37 | Я использую прокладки или другие виды защиты из-за проблем с кишечником | |||||
38 | Мой образ жизни нарушен из-за проблем с кишечником | |||||
39 | Проблемы с кишечником создают мне неудобства | |||||
40 | Я смущаюсь из-за проблем с кишечником |
Критерии оценки
0 баллов – никогда
1 балл – реже 1 раза в месяц
2 балла – чаще 1 раза в месяц, но реже 1 раза в неделю
3 балла – несколько раз в неделю, но не ежедневно
4 балла – ежедневно
Оценка результатов
0–53 балла – симптомы нарушения функций тазовых органов легкой степени
54–107 баллов – симптомы нарушения функций тазовых органов средней степени
108–160 баллов – симптомы нарушения функций тазовых органов тяжелой степени