Полностью зависим – не может делать ничего – абсолютно согласен

Сильно зависим – много трудностей – согласен

Частично зависим – некоторые трудности – ни согласен, ни не согласен

Немного зависим – немного трудностей – не согласен

Независим – нет трудностей – абсолютно не согласен

 Энергичность

 1. Большую часть времени я чувствую себя усталым 

 2. В течение дня мне необходимо останавливаться, чтобы отдохнуть

 3. Я был слишком усталым, чтобы сделать то, что хотел

 Роль в семье

 1. Я не участвую в деятельности семьи для удовольствия

 2. Я чувствую, что я в тягость своей семье

 3. Мое физическое состояние мешает моей личной жизни

 Речь

 1. У Вас есть трудности с речью? Например, запинание, заикание или невнятность при произнесении слов?

 2. Испытываете ли Вы трудности с четким произнесением слов по телефону?

 3. Понимают ли окружающие сказанное Вами?

 4. Есть ли у Вас затруднения при подборе слов?

 5. Есть ли у Вас необходимость повторять сказанное Вами, чтобы быть понятым?

 Мобильность

 1. Испытываете ли Вы трудности при ходьбе? (Если пациент не может ходить, оцените вопросы 2–3 как 1 балл и переходите к вопросу 4)

 2. Теряете ли Вы равновесие, наклоняясь за чем-либо или пытаясь достать что-либо?

 3. Испытываете ли Вы трудности при подъеме по лестнице?

 4. Испытываете ли Вы необходимость остановиться и передохнуть больше, чем Вы бы того хотели, при ходьбе или использовании инвалидного кресла?

 5. Испытываете ли Вы трудности при стоянии?

 6. Испытываете ли Вы трудности при вставании со стула?

 Настроение

 1. Я был обескуражен своим будущим

 2. Я не интересовался деятельностью других людей

 3. Я чувствовал себя оторванным от других людей

 4. Я не чувствую себя уверенным в себе

 5. Я потерял интерес к еде

 Особенности характера

 1. Я был раздражителен

 2. Я был нетерпелив с окружающими

 3. Мой характер изменился

 Самообслуживание

 1. Нужна ли Вам помощь в приготовлении пищи?

 2. Нужна ли Вам помощь при приеме пищи? Например, при разрезании или приготовлении пищи?

 3. Нужна ли Вам помощь при одевании? Например, при надевании носков или ботинок, застегивании пуговиц или молнии?

 4. Нужна ли Вам помощь при принятии душа или ванны?

 5. Нужна ли Вам помощь в пользовании туалетом?

Социальная роль 

 1. Я не выхожу так часто, как мне бы хотелось

 2. Я занимаюсь своим хобби или развлекаюсь меньше по времени, чем мне бы того хотелось

 3. Я вижу своих друзей меньше, чем мне бы того хотелось

 4. Я занимаюсь сексом реже, чем мне бы того хотелось

 5. Мое физическое состояние мешает моей социальной жизни

 Мышление

 1. Мне трудно концентрироваться

 2. Мне трудно запоминать вещи

 3. Мне нужно записывать, чтобы не забыть

 Функция верхней конечности

 1. Испытываете ли Вы трудности при письме или печатании?

 2. Испытываете ли Вы трудности при надевании носков?

 3. Испытываете ли Вы трудности при застегивании пуговиц?

 4. Испытываете ли Вы трудности при застегивании молнии?

 5. Испытываете ли Вы трудности при открывании банок?

 Зрение

 1. Видите ли Вы телевизор настолько хорошо, чтобы получать удовольствие от программы?

 2. Испытываете ли Вы трудности при необходимости достать что-либо из-за плохого зрения?

 3. Испытываете ли Вы трудности при «провожании взглядом» в одну сторону?

 Работа/производительность

 1. Испытываете ли Вы трудности при выполнении повседневной работы по дому?

 2. Испытываете ли Вы трудности при завершении начатой работы?

 3. Испытываете ли Вы трудности при выполнении привычной работы?

ИТОГОВЫЙ БАЛЛ: