Т.А.Скоромец, А.Г.Нарышкин, В.П.Штерн, О.Т.Макарова
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева», ГБУЗ СПб «Городская больница №23»
Реабилитация пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), является актуальной медико-социальной проблемой современной медицины. Это связано с организацией сосудистых центров, куда госпитализируются пациенты с ОНМК, стандартизацией подходов к лечебной тактике в острейшем периоде заболевания, улучшением результатов лечения в плане выживания больных. Одним из наиболее частых неврологических дефицитов, которые развиваются вследствие поражения головного мозга, являются двигательные нарушения в виде гемипарезов, которые встречаются как изолированно, так и в сочетании с чувствительными, когнитивными, речевыми нарушениями (1,7,10).
В реабилитационных стационарах в последние годы широко используются методы роботизированной механотерапии, которые позволяют проводить тренировки пациентов с двигательными расстройствами, восстанавливая мышечную силу, предупреждая развитие контрактур, восстанавливая стереотипы движения. К наиболее сбалансированному и эргономичному аппарату роботизированной механотерапии с доказанной эффективностью относится система «Локомат» (9,12,13). Применение «Локомата» позволяет максимально объективизировать реабилитационный процесс, т.к. аппарат позволяет оценить мышечную силу в ногах (сгибатели и разгибатели) и спастику по модифицированной шкале Ashwort’а. Таким образом, исключен субъективизм при оценке степени нарушения мышечной силы и спастики «ручным» методом. Спорным вопросом в процессе нейрореабилитации является применение фармацевтических препаратов в процессе реабилитационного лечения, особенно нейропротекторов. Однако, многие авторы приводят положительный опыт использования медикаментозного лечения как в острейшем периоде ОНМК, так и в процессе проведения медицинской реабилитации (2,3,4,5,6).
Целью настоящего исследования являлась объективизация эффективности применения препарата «Кортексин» в комплексной реабилитации пациентов после ОНМК с развитием двигательных нарушений различной степени тяжести в раннем и позднем восстановительном периодах.
Материал и методы
Пациенты были разделены на четыре группы: две группы по 20 человек (40 пациентов) в раннем периоде ОНМК (после 21 дня от начала заболевания) и две группы по 25 человек (50 пациентов) в позднем периоде ОНМК (6 – 12 месяцев от начала заболевания). Мужчины и женщины были представлены в одинаковых пропорциях. Пациенты с сомнительным реабилитационным прогнозом (распространенное поражение полушария мозга, стволовая локализация инсульта, гемиплегия без признаков регресса, когнитивный дефицит (менее 23 баллов по MMSE), тотальная афазия, тяжелые сопутствующие заболевания, тромбофлебит нижних конечностей) в исследование не включались. В основной группе острого и позднего периодов дополнительно к базовой терапии назначался Кортексин в дозировке 20 мг в/м в течение 3-х недель (15 инъекций). В контрольной группе применялась только базовая терапия по клинико-экономическому стандарту с использованием роботизированных технологий реабилитации. До включения в исследование в обязательном порядке всем пациентам было проведено дуплексное сканирование вен нижних конечностей с целью исключения явлений тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений при активных занятиях в процессе медицинской реабилитации.
Пациентам проводилось тестирование силы и мышечного тонуса до курса восстановительного лечения и через 4 недели с помощью тестовой программы на аппарате «Локомат». Данная тестовая программа позволяет оценить силу в сгибателях и разгибателях коленного и тазобедренного сустава, которая оценивается в ньютонах на метр (Nm). У взрослого человека сила в сгибателях бедра составляет 40-90 Nm, разгибателях бедра – 45-95 Nm, сгибателях колена – 40-80 Nm, разгибателях колена – 40-85 Nm. При парезах сила уменьшается до нулевых значений (при плегии). Мышечный тонус оценивался специальной программой, когда аппаратом производилось движение в виде пассивного сгибания и разгибания в коленном и тазобедренном суставе с определенной скоростью, которая составляла 30-60-120о/сек и оценивалась компьютерной программой в цифровом варианте в величине Nm/o. Было отмечено увеличение мышечного тонуса при увеличении скорости сгибания-разгибания конечности даже у практически здорового человека. Нормальные величины мышечного тонуса составляют: в бедре 0,200-0,300 при 30о/с [Nm/o]; 0,300-0,400 при 60о/с [Nm/o]; 0,400-0,450 при 120о/с [Nm/o]. При цифрах свыше 1,100 оценка не проводилась, т.к. аппарат переставал работать (автоматическая профилактика возможной травматизации пациента). По традиционной шкале это соответствовало 4 баллам по Ashwort’у.
С учетом большого разброса абсолютных величин как силы, так и мышечного тонуса, эффективность реабилитационного лечения пациентов оценивалась индивидуально сравнением динамики изменения силы, мышечного тонуса, скорости ходьбы и пройденного расстояния в начале лечения и через 4-5 недель (перед выпиской из стационара).
Статистический анализ проводился с использованием пакета» Statistica for Windows» (версия 7). Сравнение средних значений количественных показателей осуществлялось с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, статистические различия считались значимыми при коэффициенте доверительной вероятности p<0,05.
Результаты и их обсуждение.
При проведении сравнительного анализа данных по силе и мышечному тонусу были получены схожие результаты как в основной, так и в контрольной группе на этапе первичного тестирования среди пациентов, получавших лечение в раннем периоде ОНМК. В ходе лечения пациентов основной группы препаратом «Кортексин» (20 пациентов) с в\м применением в течение трех недель в дозировке 20 мг в сутки (2 флакона) побочных явлений обнаружено не было. Все пациенты как основной, так и контрольной группы закончили курс реабилитационного лечения в стационаре, который составил от 31 до 40 дней (по данному клинико-экономическому стандарту срок лечения составляет 40 дней).
При проведении тестирования в конце лечения (сроки от 28 до 35 дня стационарного пребывания) было установлено улучшение в виде нарастания силы, как в сгибателях бедра и колена, так и в разгибателях у всех пациентов. Было выявлено, что в сгибателях увеличилась сила у пациентов основной группы в среднем на 34%, а в разгибателях – на 28%, по сравнению с 25% и 21% соответственно в контрольной группе (p<0,05). Значимой динамики со стороны мышечного тонуса у обследованных пациентов за время лечения у пациентов как основной, так и контрольной групп не обнаружено. У пациентов основной группы отмечалось увеличение скорости ходьбы и соответственно пройденного расстояния на 15% выше пациентов контрольной группы.
При проведении первичного тестирования среди пациентов в позднем периоде ОНМК также были получены схожие данные на момент начала восстановительного лечения. Пациентам основной группы (25 пациентов) проводилось лечение препаратом «Кортексин» в/м дозировкой 20 мг 15 инъекций за 3 недели. Также не было выявлено побочных действий препарата в ходе лечения. Все пациенты закончили лечение в установленные сроки (35-40 дней).
В основной группе отмечено снижение спастики в сгибателях на 26% по сравнению с контрольной группой, где динамики спастики практически не отмечалось. При сравнении скорости ходьбы до и после лечения выявлено, что у пациентов в основной группе она была выше на 12% и толерантность к нагрузке увеличилась на 21% (с учетом пройденного расстояния и скорости ходьбы).
Выводы.
Полученные в ходе исследования результаты позволяют рекомендовать применение Кортексина в дозировке 20 мг в/м курсом 15 инъекций в ходе восстановительного лечения как в остром, так и в позднем периоде ОНМК у пациентов с умеренными и выраженными двигательными нарушениями на фоне повышения мышечного тонуса (спастичности). После лечения Кортексином отмечается статистически значимое снижение спастики у пациентов в позднем периоде ОНМК, увеличивается толерантность к физической нагрузке.
Литература
1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Неврология и Психиатрия. Инсульт (прил.) 2003; С. 3-5.
2. Даминов В.Д., Горохова И.Г., Зимина Е.В., Кузнецов А.Н. Восстановление функции ходьбы у больных неврологического профиля. НПЖ Доктор.Ру. 2009; №7 (51), С.62-65.
3. Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Двигательные нарушения после инсульта: патогенетические и терапевтические аспекты. Cons.Med. 2007; №2, С.86-91.
4. Скоромец, А.А. Новые возможности нейропротекции в лечении ишемического инсульта / А.А. Скоромец [и др.] // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2008. – № 22. – C. 32–38.
5. Скороходов А.П., Дудина А.А., Колесникова Е.А. Нейропротекция и восстановление нарушенных функций при ишемическом инсульте. Cons.Med.2014; Т.16, №2, С.30-34.
6. Стаховская Л.В., Мешкова К.С., Дадашева М.Н., Чефранова Ж.Ю., Титова Л.П., Локштанова Т.М., Зеленкина Н.Ю., Алифирова В.М., Пугаченко Н.В., Антухова О.М., Коваленко А.В., Доронин Б.М., Гордиенко Н.Ю., Шеховцова К.В., Салимов К.А., Шамалов Н.А. Многоцентровое рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо контролируемое исследование безопасности и эффективности кортексина в остром и раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта. Вестн.Российской ВМА.2012; 1 (37): С.238-244.
7. Chen CL, Tang FT, Chen HC, Chung CY, Wong MK. Brain lesion size and location: effects on motor recovery and functional outcome in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:447-452.
8. Chen SY, Winstein CJ. A systematic review of voluntary arm recovery in hemiparetic stroke: critical predictors for meaningful outcomes using the international classification of functioning, disability, and health. J Neurol Phys Ther. 2009;33: 2-13
9. Dobrovolny CL, Ivey FM, Rogers MA, Sorkin JD, Macko RF. Reliability of treadmill exercise testing in older patients with chronic hemiparetic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84: 1308-1312.
10. Friedman PJ. Gait recovery after hemiplegic stroke. Int Disabil Stud. 1990;12:119-122.
11. Goto A, Okuda S, Ito S, et al. Locomotion outcome in hemiplegic patients with middle cerebral artery infarction: the difference between right- and left-sided lesions. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009;18:60-67.
12. Mehrholz, J., Elsner, B. Werner, C. Kugler, J. Pohl, M. “Electromechanical-assisted training for walking after stroke.” (2013). Cochrane Database Syst Rev 7: CD006185.
13. Winstein C.J. et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47.