В газете «Новости неврологии» (№ 3, 2017) опубликована статья профессора М.Ф. Исмагилова «Синдром вегетативной дисфункции: его издержки и актуальные проблемы». Статья затрагивает многие дискуссионные вопросы соматической медицины. Редакция просила ответить на следующие вопросы:

1. Как вы оцениваете знания неврологов и врачей общей практики по вегетативной патологии, в том числе отдельно по сегментарным (периферическим) и надсегментарным вегетативным расстройствам?

2. Возможно ли при формулировке диагнозов в историях болезни применение термина «вегетативная дисфункция» и как его соотносить с Международной классификацией МКБ-10, в которой этого термина нет?

3. Как вы оцениваете качество оказания медицинской помощи больным с вегетативной патологией, нужны ли специализированные центры?

Публикуем отклики (по мере их поступления) ведущих российских неврологов на эту статью.

 

В.Л. Голубев – заведующий кафедрой нервных болезней

Г.М. Дюкова – профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Мы внимательно прочли статью Максума Фатаховича Исмагилова «Синдром вегетативной дисфункции: его издержки и актуальные проблемы» и хотели бы представить наши комментарии по поводу вопросов, изложенных в статье.

Прежде всего хотелось бы выразить благодарность профессору М.Ф. Исмагилову и вашей газете за интерес к такой спорной проблеме, как вегетативная дистония, и за инициацию дискуссии по проблеме, которая является актуальной не только для неврологов, но и для врачей других специальностей. Неслучайно в МКБ-10 этот синдром кодируется в рубриках G90.9 и G90.8, которые начинаются со слов «другие» и «неуточненные» нарушения. Это все создает определенную неудовлетворенность как врача, так и пациента, поскольку нет понимания болезни, нет позитивного диагноза для страданий, с которыми пришел больной, а соответственно и нет адекватного лечения.

На протяжении полувека вопросы вегетативной дистонии были в центре внимания нашего учителя А.М. Вейна и его сотрудников и остаются таковыми до сих пор. На протяжении всего этого времени менялись наши представления о сути вегетативной дистонии как отдельного заболевания. На определенном этапе развития проблемы акцент с чисто периферических механизмов был смещен в сторону центральных (надсегментарных) вегетативных образований, в частности лимбико-ретикулярного комплекса. С этого же времени постепенно психоэмоциональный компонент стал проникать и в терминологию синдрома. Так, сам синдром стали обозначать как «психовегетативный синдром», а пароксизмальные его проявления как «панические атаки».

Неудовлетворенность в терминологии и квалификации этих расстройств прослеживается и у наших зарубежных коллег, которые предложили для обозначения этих расстройств термин «медицински необъяснимые симптомы», который также носит негативный характер. Некоторые клиницисты в качестве аналога синдрома вегетативной дистонии рассматривали «генерализованное тревожное расстройство» или «соматоформные расстройства», но чаще предпочитали пользоваться конкретными терминами, такими, как «гипервентиляционный синдром», «головная боль напряжения», «синдром раздраженного кишечника», «постуральное фобическое головокружение», «панические атаки» и пр.

В настоящее время в связи с развитием науки удалось расшифровать и показать роль отдельных структур лимбико-ретикуляционного комплекса и корковых зон в патогенезе синдрома, который мы называем вегетативной дистонией. Сегодня уже убедительно доказано, что существенную роль в его развитии играют когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства. И игнорировать это невозможно. Неслучайно, что уже сейчас подготовлены кардинальные изменения в предстоящей версии МКБ-11, в которой предложено обозначить эти нарушения как «Синдром телесного дистресса» и предложены определенные позитивные критерии его диагностики и стратегии терапии. Более того, предлагается вынести эти расстройства из рубрики психических заболеваний и перенести в неврологические.

В связи с вышеизложенным сегодня, несомненно, актуальным нам представляется распространение современных взглядов на синдром вегетативной дисфункции среди врачей всех специальностей. Чрезвычайно важным является создание центров, где можно было бы не только изучать разнообразные проявления синдрома, но и создавать систему реабилитации таких больных. Следует заметить, что в этом направлении сегодня активно и плодотворно работают наши коллеги за рубежом.

 

В.В. Белопасов – заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом после дипломного образования Астраханского государственного медицинского университета

Тема, которую представил для обсуждения сообществу неврологов профессор М.Ф. Исмагилов, является важной для всех, кто работает в практическом здравоохранении и кто постоянно встречается с больными, обратившимися за помощью к врачу с теми или иными проявлениями вегетативной дисфункции. В одних случаях поставить диагноз несложно, когда клинические симптомы ярки, например, при злокачественном экзофтальме, коленчатой ганглиопатии (синдром Ханта), при других требуются раздумья (синдромы Слудера, Оппенгейма, Чарлина, Файля), но в конечном итоге приходится констатировать наличие у больного «атипичной лицевой боли», в‑третьих, когда имеются субъективные признаки соматовегетативных и/или психоневрологических расстройств в сочетании с транзиторной артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма, остается выбрать что‑то одно: либо это «вегетативная дисфункция» («вегетативная дистония» «вегетоз» «нейроциркуляторная дистония»), либо «психовегетативный синдром», «соматоформное расстройство», «соматизированная депрессия». Но правомерно ли такое заключение без выяснения причины, этиологии заболевания?! Одни и те же симптомы невролог, терапевт, психиатр будут оценивать с учетом своих представлений о той или иной форме патологии, и соответственно им определять тактику лечения больного, выбор лекарственных, в том числе вегетотропных и психотропных средств (анксиолитиков, гипнотиков, антидепрессантов). Необходима ли этиотропная и патогенетическая терапия?! Безусловно!!! По мнению профессора А.М. Вейна, установление правильного этиологического диагноза возможно у 95–96% больных. Патогенетическое лечение определяется с учетом того, какие образования, обеспечивающие регуляцию функций вегетативной нервной системы, пострадали при различных формах патологии (надсегментарные, сегментарные, периферические).

При поражении надсегментарных вегетативных аппаратов происходит нарушение взаимодействия эрготропных и трофотропных систем, сегментарных – симпатической и парасимпатической, периферических – рефлекторной деятельности преганглионарных и постганглионарных адренергических и холинергических волокон. Клиническая реальность – все надсегментарные нарушения являются психовегетативными, сегментарные и периферические формы патологии детерминированы, возникновение симптомов раздражения и денервации определяется функционированием вегетативных нейронов и их аксонов.

Постановка топического и синдромального диагноза – прерогатива невролога. Лечение больных должно осуществляться мультидисциплинарной бригадой специалистов (невролог, терапевт, эндокринолог, нейропсихолог, психиатр, психотерапевт, физиотерапевт, клинический фармаколог; при необходимости анестезиолог, хирург). Невролог проводит отбор больных; оценивает соматический, неврологический и вегетативный статус, уровень, локализацию и характер поражения, степень функциональных и/или структурных нарушений с применением дополнительных методов исследования, шкал; на основании дифференциального диагноза определяет форму патологии, основные клинические проявления (синдромы); осуществляет выбор оптимальных методов лечения, оценку их эффективности, коррекцию в зависимости от динамики процесса восстановления у больного пострадавших органов и/или систем.

Лечение больных с висцеро-вегетативными, вегетативно-сосудисто-трофическими нарушениями, вегетативными кризами, прогрессирующей вегетативной недостаточностью, вегетативными синдромами лица, комплексными регионарными синдромами, нарушениями вегетативной иннервации органов кровообращения, пищеварения, мочевых и половых органов, культевыми и фантомными синдромами, каузальгией, комплексными болевыми синдромами, трофическими язвами, нейроэндокринными синдромами должно проводиться в неврологическом отделении многопрофильной больницы городского, областного, республиканского уровня, на базе университетских клиник; с синдромом вегетативной дистонии, психовегетативным синдромом, умеренно выраженными вегетативно-висцеральными проявлениями, респираторными нарушениями, инсомнией, различными формами мигрени, вегетативными болевыми синдромами лица, психосоматической патологией – в дневных стационарах при поликлиниках, в психоневрологических, психотерапевтических кабинетах, коммерческих структурах с привлечением полипрофессиональных консультативных бригад.

С целью повышения квалификации специалистов по вегетологии и психосоматической медицине в медицинских институтах, академиях, университетах необходимо проводить сертифицированные циклы, тематические междисциплинарные конференции, симпозиумы, вебинары, школы, круглые столы, интерактивные разборы клинических случаев, научно-практические семинары по инновационным методам диагностики и лечения заболеваний вегетативной нервной системы. Созрела необходимость привлечения ведущих неврологов, других специалистов, ориентированных в различных формах патологии вегетативной нервной системы, к созданию новой классификации вегетативных и эндокринных синдромов, написанию руководства для врачей по клинической нейровегетологии с учетом описания новых клинических форм (автономных аутоиммунных ганглиопатий, автономных нейропатий и др.), методов диагностики, медикаментозного и хирургического лечения вегетативных нарушений. Ориентация практических врачей на существующие учебники, отечественные монографии, методические рекомендации не соответствует современным знаниям по морфологии, патофизиологии, иммунопатологии, клинической семиотике форм вегетативной дисфункции. Совершенствуются методы исследования вегетативной дисрегуляции, эндокринной и медиаторных систем, стрессовых маркеров, разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые способы выявления структурной патологии, оценки функционального состояния надсегментарных, сегментарных отделов симпатической и парасимпатической системы, подкорковых и периферических вегетативных образований. Радикально меняются представления о методах лекарственного и немедикаментозного лечения различных нозологических форм. Без знаний разнообразия клинических форм и грамотного использования новейших достижений врач не может правильно поставить диагноз и лечить больного. Пересмотр программ обучения в медицинских вузах, постдипломная подготовка специалистов с освоением практических навыков исследования вегетативной нервной системы, клинической и инструментальной оценки вегетативных синдромов, основ фармакотерапии, немедикаментозных воздействий на надсегментарные и сегментарные вегетативные образования – движение в правильном направлении. «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит»!

 

В.А. Парфенов – заведующий кафедрой нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

1. В неврологической практике встречаются периферические вегетативные нарушения и вегетативная дистония. В качестве проявлений поражения вегетативной нервной системы часто встречаются синдром Бернара – Горнера, вызванный повреждением цилиоспинального центра и идущих от него симпатических волокон или центральных симпатических волокон, идущих к цилиоспинальному центру из гипоталамуса, и периферическая вегетативная недостаточность, которая обусловлена диффузным поражением периферической вегетативной нервной системы (преимущественно симпатических нейронов) и проявляется нарушением иннервации внутренних органов, сосудов и секреторных желез. В качестве проявлений периферической вегетативной недостаточности возможны ортостатическая гипотензия, устойчивая тахикардия («фиксированный пульс»), сонные апноэ (остановки дыхания во время сна), дискинезия желудочно-кишечного тракта, тазовые расстройства, нарушение потоотделения (повышенная потливость или гипогидроз и гипертермия), цианоз или гиперемия кожи, периферические отеки, сухость глаз и полости рта. Первичная вегетативная недостаточность возникает при вегетативной полиневропатии, болезни Паркинсона и других дегенеративных заболеваниях нервной системы. Вторичная вегетативная недостаточность возможна при полиневропатиях различного генеза (диабетической, алкогольной и др.), рассеянном склерозе, опухолях головного и спинного мозга. Первичная вегетативная недостаточность (вегетативная полиневропатия) устанавливается только после исключения приема лекарственных средств (гипотензивных и других), вызывающих ортостатическую гипотензию, а также заболеваний крови, сердца, эндокринной системы и электролитных нарушений, которые могут проявляться сходными симптомами. Поражение гипоталамуса может привести к различным нейроэндокринным синдромам: болезни Иценко – Кушинга, несахарному диабету и другим.

2. Диагноз «вегетативной дистония» в настоящее время нигде не используется в мире, за исключением нашей страны и стран бывшего СССР. У большинства пациентов с диагнозом «вегетативная дистония» при грамотном неврологическом обследовании обнаруживаются другие заболевания (чаще всего первичные головные боли, тревожные расстройства, нейрогенные обмороки, вестибулопатия, инсомния), многие из которых имеют эффективное лечение. Выявление реальных неврологических заболеваний и их адекватное лечение помогает многим пациентам, которые до этого длительно и безуспешно лечились от «вегетативной дистонии». Наличие у этих пациентов признаков вегетативных нарушений мало влияет на врачебную практику.

3. К сожалению, в нашей стране мало специализированных неврологических центров по головной боли, головокружению и тревожным расстройствам, создание которых и совершенствование знаний неврологов по этим заболеваниям позволит помочь многим пациентам с «вегетативной дистонией».

 

Э.И. Богданов – заведующий кафедрой неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета

Не считая себя экспертом в области заболеваний вегетативной нервной системы, отвечаю на вопросы, коль скоро они передо мной поставлены.

1. Знания неврологов по сегментарным и периферическим вегетативным расстройствам (дизавтономия, формы нейрогенного мочевого пузыря и др.) следует, несомненно, повышать, они недостаточны. Что касается «надсегментарных» расстройств, мне кажется, что это скорее всего область «малой» психиатрии.

2. Следует придерживаться МКБ-10.

3. Специализированные центры для научных исследований в этой области на уровне кафедр или других научных центров, несомненно, нужны. Специализированные центры для оказания помощи больным с отдельными вегетативными синдромами, (например, нейроурологические центры) необходимы, в других центрах необходимости не вижу.

 

С.В. Лобзин – заведующий кафедрой неврологии им. академика С.Н. Давиденкова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Статья очень интересна. В отношении заданных вопросов:

1. Практические неврологи, прибывающие на циклы усовершенствования, зачастую опытные и искушенные во многих вопросах практической неврологии люди. Однако базисный уровень знаний в отношении строения и функций вегетативной нервной системы, как сегментарно-периферической, так и надсегментарной, оставляет желать много лучшего. О врачах общей практики и говорить несерьезно. Вызывают затруднения и терминологические, и практические аспекты. Также неоднозначно трактуются и результаты разнообразных клинических и электрофизиологических методов исследования ВНС.

2. МКБ-10 вносит серьезную сумятицу в определения и нозологическую принадлежность различных клинических форм, тем более вот-вот выйдет МКБ-11. А сама проблема существует, поэтому диагноз «вегетативная дисфункция» имеет право на существование.

3. Качество оказания медицинской помощи больным с вегетативной патологией оценить сложно в силу их полиэтиологичности и отсутствия серьезной статистики. Специализированные центры, по‑видимому, нужны, но они, без сомнения, должны быть мультидисциплинарны.

 

Г.Р. Табеева – профессор кафедры нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

1. Конечно, осведомленность врачей о вегетативной патологии разного профиля остается весьма низкой. Хотя никаких опросов, насколько это широко известно, не проводилось, можно сказать, что представления о том, что такое надсегментарные вегетативные расстройства весьма расплывчатые. А а по теме «периферическая вегетативная недостаточность» (ПВН) публикуется очень мало. Например, крайне редко обсуждаются эти синдромы даже в картине болезни Паркинсона, многих соматоневрологических нарушений, хотя именно ПВН в этих случаях является причиной осложнений и негативных исходов.

2. Сам термин «вегетативная дисфункция», «вегетативная дистония» и т. д. не является диагностической категорией. Все эти схожие термины отсутствуют в международных классификационных системах, поскольку они всегда рассматриваются как вегетативное сопровождение тревожных и аффективных нарушений. Грубо говоря, понятие «надсегментарная вегетативная система» рассматривается исключительно в рамках физиологии и патофизиологии ВНС и не используется в КЛИНИЧЕСКОЙ медицине (там даже терминология исключительно психиатрическая). Поэтому использовать в формальном диагнозе эти термины, с моей точки зрения, некорректно.

3. По поводу специализированных центров. Поскольку подавляющее большинство пациентов вообще с вегетативными расстройствами (это в основном психовегетативные синдромы), то ведь весь объем этой помощи сосредоточен на психофармакологии, психотерапии и главное – с участием психиатров, психотерапевтов и т. д. Ведь это пациенты с паникой, обмороками, хронической болью – это самые частые расстройства. Мне кажется, для неврологов эти пациенты слишком тяжелы для повседневного ведения. Хотя, скорее всего, такие центры будут очень востребованными. Например, в 1990 году Александр Моисеевич Вейн инициировал создание такого отделения в 33‑й больнице, и оно проработало многие годы всегда с большим потоком больных. Там были ставки психиатров и психотерапевтов (плюс база многопрофильной больницы всегда использовалась).

 

Е.Г. Филатова – профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

1. Тематика вегетативных нарушений, несомненно, актуальна и достойна обсуждения. Обучение типа ТУ по вегетативным расстройствам систематически проводится на нашей кафедре и пользуется большой популярностью. Конечно, такого рода обучение надо расширять, продолжать, так как знания недостаточны.

2. В статье М.Ф. Исмагилова обсуждается, что более точно отражает суть проблемы: дисфункция или дистония. Думаю, что это очень близкие понятия, главное для врача – понимать, что эти расстройства в большинстве случаев носят психовегетативный характер и должны лечиться психотропными препаратами и психотерапией. МКБ мы не переделаем, поэтому невролог, чтобы остаться в рамках неврологических рубрик шифрует эту патологию как вегетативное расстройство неуточненное G90.9 или другое 90.8.

3. Специализированная помощь очень нужна. Это должна быть совместная работа неврологов и психиатров!!!

 

В.Н. Григорьева – заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии

1. Знания неврологов, по моим наблюдениям, существенно лучше по вопросам надсегментарных вегетативных расстройств (прежде всего – по проблемам вегетативных кризов по типу панических атак), чем по вопросам периферической вегетативной недостаточности. Если знания неврологов по первой из указанных проблем я бы оценила в 3–4 балла, то знания по второй проблеме – в 2–3 балла.

2. При формулировках клинических диагнозов в историях болезни лично я не использую термин «вегетативная дисфункция», а применяю такие формулировки (по А.М. Вейну), как «психовегетативный синдром с пароксизмальной или перманентной висцеральной дисфункцией» для обозначения надсегментарных нарушений вегетативной регуляции и «периферическая вегетативная недостаточность» для обозначения сегментарных вегетативных нарушений органической природы.

Что касается проблемы кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10, то убеждена в том, что надсегментарные нарушения вегетативной регуляции в силу закономерностей физиологии и патологии ЦНС облигатно сочетаются с разной степенью выраженности нейромышечными, нейроэндокринными и эмоциональными нарушениями. Психиатры оказались активнее, чем неврологи, и соответствующие симптомокомплексы внесли в Класс V МКБ-10 (код диагноза F) в блок рубрик F40‑F48 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, а именно:

F41.2 Смешанные тревожные и депрессивные расстройства;

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации;

F45 Соматоформные расстройства;

F45.0 Соматизированное расстройство;

F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство;

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы;

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство.

По моему убеждению, все перечисленные психические расстройства, а не только «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы», сочетаются с надсегментарной вегетативной дисфункцией, выраженной в той или иной степени.

В этом плане сама МКБ-10 несовершенна, поскольку не учитывает тот факт, что «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» практически всегда ассоци-ированы с надсегментарными вегетативными регуляторными нарушениями.

Поскольку невролог не может кодировать диагнозы рубрики F, то в таких случаях я рекомендую устанавливать код G90.8 («Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы»).

Что касается периферической вегетативной недостаточности (первичной и вторичной), в основе которой лежат органические изменения сегментарных и периферических аппаратов вегетативной нервной системы, то нарушения такого рода мы кодируем в следующих рубриках МКБ-10:

G90.0 Идиопатическая периферическая вегетативная невропатия;

G99.0* Вегетативная невропатия при эндокринных и метаболических болезнях;

G99.1* Другие нарушения вегетативной нервной системы при прочих болезнях, классифицируемых в других рубриках.

3. Качество оказания медицинской помощи больным с вегетативной патологией существенно различается в разных лечебных учреждениях. Безусловно, очень важно повышать уровень подготовки неврологов в области вегетативной патологии, однако создавать специализированные центры вряд ли имеет смысл. Неврология в настоящее время и так чрезмерно раздроблена. В итоге врачи «центров рассеянного склероза» забывают, как лечить инсульт, специалисты «кабинетов головной боли» оказываются не в состоянии диагностировать болезнь Паркинсона, неврологи из «кабинетов когнитивных расстройств» не помнят о существовании нервно-мышечной патологии, а неврологи поликлиник склонны вообще снимать с себя ответственность за лечение пациентов со сколь‑либо серьезной неврологической патологией. Целесообразнее, по‑видимому, повышать общий уровень подготовки неврологов.

 

Л.В. Чичановская – заведующая кафедрой неврологии, медицинской реабилитации и нейрохирургии Тверского государственного медицинского университета

1. Знания как неврологов, так и врачей других специальностей по вегетативной патологии очень низкие, расплывчатые, не носят системного характера («кто во что горазд»).

2. Вопрос по кодированию вегетативных дисфункций еще сложнее: стационарным больным такой диагноз (как основной клинический) не выставить – страховые компании и ФОМС не оплатят такой случай или же наложат даже штрафные санкции (так что врачам приходиться «прятать» такую нозологию, маскировать ее).

3. О качестве говорить очень трудно, поскольку отсутствует системный подход к алгоритму постановки диагноза, терминологии, ведению этих пациентов в ЛПУ. Необходимы системные знания для понимания самого процесса вегетативной дисфункции специалистами разных областей медицины (терапевты, хирурги, ВОПы, гастроэнтерологи и т. д.).

По моему мнению, центры не спасут ситуацию в здравоохранении, поскольку больных очень много и они все обращаются за первичной медико-санитарной помощью в ЛПУ или платные центры с множеством несистематизированных жалоб, а дальше каждый специалист лечит «свою патологию», не задумываясь о едином патогенетическом процессе.

 

И.Е. Повереннова – заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета

1. Действительно, тема актуальная и важная, и, отвечая на первый вопрос, скажу, что знания врачей весьма недостаточные и по сегментарным, и по надсегментарным вегетативным нарушениям. В последнее время я эту тему для врачей в каждом цикле провожу сама именно из‑за этого обстоятельства.

2. Понятие «вегетативная дисфункция» для меня приемлемо, я его считаю более емким, чем «вегетососудистая дистония», но использовать в качестве диагноза не считаю возможным именно из‑за отсутствия в МКБ-10.

3. Относительно специализированных центров – идея хорошая, нужная, над ней надо работать, вероятно, по аналогии с другими нашими неврологическими специализированными центрами.

 

А.Е. Новиков – заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Института последипломного образования Ивановской государственной медицинской академии

1. Действительно, вегетативные нарушения – это проблема практической неврологии. Академик А.М. Вейн развивал это направление, и я согласен с автором статьи по значимости ученого. Термин «дистония» не для вегетативных нарушений, как и диагноз «вегетативно-сосудистая дистония». Дисфункция не может быть только сосудистой, ибо врач не понимает анатомических связей автономной системы регуляции функций органов и обеспечения деятельности нашего организма. Это означает, что неврологи не компетентны в своей профессиональной деятельности по части диагностики и проведения лечебных и профилактических мероприятий пациентам с синдромом вегетативной дисфункции. Таким образом, отвечая на ваш первый вопрос, низкие знания как центральных, так и периферических вегетативных расстройств демонстрируют большинство неврологов. Это отчетливо видно при экспертной оценке амбулаторных карт и историй болезни, проводимой по системе ОМС. Такая ситуация притом что кафедра проводит плановые циклы ПК по вегетативным нарушениям. Если врачу это нужно, он совершенствуется. Но лучше работает система экспертной оценки, система штрафных санкций.

2. Диагноз «вегетативная дисфункция» – это не госпитальный диагноз. Нет стандарта оказания медицинской помощи при данной патологии. Поэтому вегетативная дисфункция, если в стационаре, в диагнозе стоит как синдром основного заболевания. Если амбулаторная ситуация, то диагноз правомочен (но нужно определять конкретную патологию – первичные церебральные вегетативные нарушения (мигрень, нейрогенные обмороки, болезнь Рейно), вторичные и т. д., шифр G90 Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы. Это регистрирует работу невролога.

3. Оценка «хорошо» с натяжкой. Центры нужны. Проблема междисциплинарная.

 

Л.И. Рейхерт – профессор кафедры нервных болезней Тюменского государственного медицинского университета

Тема, безусловно, актуальная, и на обсуждение следует выносить вопросы диагностики, лечения прежде всего синдромов сегментарных вегетативных нарушений. По моему мнению, именно многообразие сегментарных нарушений заслуживает более широкой представленности и в учебных циклах, и на конференциях (кстати, не только для неврологов). Однако я не думаю, что проблему решит создание специализированных центров патологии ВНС и подготовка специалистов-вегетологов, поскольку практически всегда диагностические мероприятия при патологии ВНС носят междисциплинарный характер. Что касается статьи, то мне она представляется спорной, особенно в части описания клинического случая, его трактовки и поиска виновных. Думаю, что в этом вопросе без авторитетного мнения эксперта-специалиста по вопросам патологии вегетативной нервной системы не обойтись.

 

В.Б. Ласков – заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии Курского государственного медицинского университета

1. Я согласен с озабоченностью автора в связи с недооценкой проблемы, недостаточной подготовкой студентов, а затем и врачей в вопросах диагностики вегетативной дисфункции. Вместе с тем предложения о расширении часов на подготовку по вегетативной патологии могут быть выдвинуты только при условии увеличения аудиторных часов и дней, выделенных программой на преподавание неврологии в целом и крайне скудных, несмотря на бурное развитие науки. Иначе будет «тришкин кафтан»: преподавателям вменят в обязанность проработку обязательного перечня вопросов по вегететике, а время на освоение других, не менее важных, разделов, придется сокращать.

Клинический случай, описанный в статье, конечно, вопиющ, но и очень своеобразен. Краткое описание ситуации (возможно, из‑за рамок статьи) не позволяет понять хирургическое обоснование для столь серьезных операций, тем более повторных. А может быть, речь идет о серьезных психиатрических особенностях пациентки? Для читателя неоднозначен вопрос о том, что первично: вегетативная дисфункция в некоторых описанных ситуациях привела к соматическим и психическим проблемам или психические и соматические особенности и нарушения соматопсихический сферы обусловили в том числе и вегетативные нарушения. Или это все проистекает из одного корня? Следует учесть и влияние стресса у человека, не получающего адекватной помощи и облегчения от консервативного лечения и наивно ожидающего гарантированного избавления от проблемы с помощью скальпеля.

Более простых примеров ложной трактовки клинических симптомов в практике невролога, кардиолога, терапевта, врача общей практики можно привести немало – это, например, констатация гипертонических кризов вместо панической атаки, а точнее, симпатоадреналовых или парасимпатических, или смешанных кризов.

Типы вегетативного обеспечения и реагирования по симпатическому или парасимпатическому типу хорошо известны; обозначение конституциональной особенности с парасимпатикотонией в виде «ваготонической конституции» представляется нам весьма удачным. Однако, что стоит за этими конституциональными особенностями? Последствия дизэмбриогенеза с вегетативной недостаточностью? Какой‑то перинатальной патологии? Термин тянет на нозологическую единицу типа конкретного варианта НЦД из МКБ-9. Это облегчило бы диагностические сложности. Но ведь и конституция имеет какие‑то причины для формирования. И тогда это все‑таки синдром. Я бы предложил термин, например, «криптогенная вегетативная дисфункция» с симпатикотонией, или с парасимпатикотонией, или с симпатико-парасимпатикотонией либо «криптогенная вегетативная дисфункция с формированием ваготонической конституции».

Вообще, рассуждая на данную тему, следовало бы наряду с экскурсом в историю обсудить сведения МКБ нового пересмотра по данной рубрике, так как 10‑й пересмотр должен в ближайшее время кануть в лету. И уже по отношению к новому пересмотру, новой терминологии строить предложения на будущее.

Отмечу также, что то время, которое выделяется на неврологию для студентов вообще, и нынешняя «методология» обучения больших по числу лиц и курсов, и отдельных групп студентов, никак не способствуют и качественному обучению вообще, и качественному преподаванию вегетологии в частности. Проблема системна. И время, выделенное приказом на прием больного в поликлинике, никак не дает возможности психологического исследования, проведения вегетативных проб и проч.

Знания врачей общей практики и неврологов по вегетологии в целом не столь уже плохи, но, конечно, недостаточно глубоки, а у многих современных выпускников – откровенно поверхностны. Но это касается, конечно же, не только вегетологии. Да и вегетативная дисфункция ведь преподается и должна преподаваться не только на кафедре неврологии, но и на кафедрах внутренних болезней, поликлинического дела, семейной медицины и других интернистских кафедрах, да и на кафедре анестезиологии и реанимации, начиная с 2–3 курса. В этом смысле значение вопросов, поднимаемых в статье, выходит далеко за рамки неврологического сообщества, высказанные в ней мысли имеют междисциплинарный характер. Справедливости ради все же отметим, что не все так уж катастрофично: панические атаки врачи знают, синкопальные состояния, но нужно не загружать студентов второстепенными вещами и создать хорошую мотивацию на обучение – зарплатой, отсевом. Глядишь, заодно и вегетатику будут учить лучше. Но время на преподавание неврологии – именно аудиторные часы, именно практических и лекционных занятий – необходимо увеличить.

2. Термин «вегетативная дисфункция» представляется вполне адекватным, мы используем его достаточно широко в клинической практике, выставляя в качестве синдрома и давая расшифровку, чем он проявляется. Шифруется он как «нейроциркуляторная астения» – в соответствии с МКБ-10, но в основном шифр идет по основному заболеванию, синдромом которого ВД является.

3. Ответ на вопрос о целесообразности открытия специализированных центров для помощи больным с вегетативной патологией сложно сформулировать. С одной стороны, в рутинной практике и сложно найти специалиста для проведения проб, тем более для поиска причин ВД. С другой стороны, а кто будет направлять больных в эти центры? Насколько тяжелы и массовы проявления вегетативной дисфункции, чтобы их решать в условиях специализированного центра? С учетом опять же финансовой ситуации и наличия иных проблем в здравоохранении. Может быть, там, где имеются сомнологические центры, они могли бы взять на себя и данные задачи? Вряд ли государственные центры вегетативной патологии сейчас возможны в регионах, хотя как исключение в столичных и крупных городах они могли бы быть созданы. Туда можно было бы направлять больных с особо сложной для диагностики и коррекции психовегетативной и соматической патологией. Такие центры могли бы быть созданы, например, также и на имеющихся (немногих) кафедрах сомнологии, при их желании, понятно. Однако представляется, что нужно все же прежде всего повышать грамотность врача первичного звена для выявления вегетативной дисфункции, не всякой, а требующей коррекции, иначе будет гипердиагностика с не всегда нужным лечением. С третьей стороны, не столь уж много видов помощи этим больным. Если вспомнить 70‑е годы, то, несмотря на пухлый том руководства по вегетативной патологии и многостраничные изложения путей ее патогенеза, реальная скорая помощь больным чаще всего сводилась к банальному использованию седуксена-реланиума и назначению антидепрессантов для профилактики кризов и была не столь уж неэффективной. С другой стороны, XXI век на дворе, однако…

 

С.В. Прокопенко – заведующий кафедрой нервных болезней с курсом реабилитации ПО Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого

1. Статья очень актуальная и необходимая.

Знаний практических врачей по всем вариантам вегетативной патологии явно недостаточно, несмотря на огромный поток пациентов, в первую очередь с надсегментарной вегетативной патологией.

2. Диагноз «вегетативная дисфункция», с моей точки зрения, абсолютно правильный, во всяком случае я его выставляю. Отсутствие в МКБ-10, по‑моему, проблемой быть не должно, можно этот диагноз сочетать с термином из МКБ. Во всяком случае диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» имеет очень много сторонников и большое распространение в нашей стране.

3. Центры и врачи-вегетологи, конечно, нужны. У нас несколько лет кафедральный сотрудник работает неврологом-вегетологом, и мы постоянно убеждаемся в правильности такого подхода. Только лекарственной терапии таким больным недостаточно, поэтому мы стараемся лекарственное лечение сочетать с физиопроцедурами, массажем и обязательно с физической нагрузкой. Явно в этом коллективе не хватает психотерапевта, но, к сожалению, у нас это проблема. Красноярские специалисты предпочитают заниматься «классической» психиатрией.

От редакции: Благодарим всех профессоров, приславших свои отзывы. В дополнение к представленным отзывам можно прочитать опубликованные в «НН» статьи профессоров Г.М. Дюковой «Функциональные расстройства» (№ 5, 2015) и О.В. Воробьевой «Синдром вегетативной дистонии. Что скрывается за диагнозом» (№ 9, 2015), а также просмотреть интернет-лекцию на 1‑м медицинском канале (www. 1med. tv) профессора А.И. Федина «Синдром вегетативной дисфункции в общей терапевтической практике» (15.02.2017).