Тревожное настроение 

 Озабоченность, ожидание наихудшего 

 0 1 2 3 4

 Напряжение

 Вздрагивания, легко возникающая плаксивость, беспокойство, дрожь

 0 1 2 3 4 

 Страхи  

 Боязнь темноты, незнакомых людей, одиночества

 0 1 2 3 4 

 Инсомния 

 Затруднение засыпания, прерывистый сон, ночные кошмары

 0 1 2 3 4 

 Интеллектуальные нарушения

 Затрудненная концентрация внимания, снижение памяти

 0 1 2 3 4 

 Депрессивное настроение

 Снижение интереса к деятельности, ангедония, бессонница 

 0 1 2 3 4 

 Соматические жалобы (мышечные)

 Боли в мышцах, бруксизм 

 0 1 2 3 4 

 Соматические жалобы (чувствительные)

 Звон в ушах, нечеткость зрения

 0 1 2 3 4 

 Сердечно-сосудистые симптомы

 Тахикардия, сердцебиение, боль в грудной клетке, ощущение предобморочного состояния

 0 1 2 3 4 

 Респираторные симптомы

 Чувство давления в грудной клетке, ощущение удушья, одышка

 0 1 2 3 4 

 Желудочно–кишечные симптомы

 Дисфагия, тошнота или рвота, запор, снижение массы тела, чувство перенаполнения желудка

 0 1 2 3 4 

 Мочеполовые симптомы

 Учащение мочеиспускания или императивные позывы на мочеиспускание, дисменорея, импотенция

 0 1 2 3 4 

 Вегетативные симптомы

 Сухость во рту, приливы, бледность, потливость

 0 1 2 3 4 

 Поведение при беседе

 Беспокойство, тремор, беспокойная походка

 0 1 2 3 4 

Показатель

Депрессивное настроение

Подавленность, безнадежность, беспомощность, ненужность

 0 = отсутствуют

 1 = мрачность, пессимизм, безнадежность

 2 = периодическая плаксивость

 3 = частая плаксивость

 4 = пациент выражает только эти чувства как в спонтанных высказываниях, так и невербально

 Чувство вины

 0 = отсутствует

 1 = самоуничижение, считает, что подвел других

 2 = идеи собственной вины, постоянные размышления о прошлых ошибках или грехах

 3 = настоящее заболевание расценивается как наказание

 4 = вербальные галлюцинации обвиняющего или осуждающего содержания и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания. Иллюзия вины

 Суицидальные намерения

 0 = отсутствуют

 1 = чувствует, что жить не стоит

 2 = желание смерти, мысли о возможности собственной смерти

 3 = суицидальные мысли или жесты

 4 = суицидальные попытки (любая серьезная попытка оценивается как 4)

 Ранняя бессонница (трудности при засыпании)

 0 = отсутствие затруднений при засыпании

 1 = жалобы на эпизодические затруднения засыпания, т.е. более получаса

 2 = ежедневные жалобы на трудности при засыпании каждую ночь

 Средняя бессонница (бессонница)

 0 = отсутствует

 1 = пациент жалуется на беспокойный сон

 2 = пробуждения в течение ночи – любой подъем с постели оценивается как 2 (кроме подъема в туалет)

 Поздняя бессонница (ранние пробуждения)

 0 = отсутствует

 1 = раннее пробуждение утром с последующим засыпанием

 2 = при пробуждении заснуть повторно не удается

 Работоспособность и деятельность 

 0 = трудностей не испытывает

 1 = мысли и ощущения усталости, слабости, несостоятельности, связанные с работой и хобби

 2 = утрата интереса к деятельности – работе или хобби – непосредственно в жалобах или косвенно заметная в апатии и нерешительности (чувство потребности в дополнительном усилии для начала работы)

 3 = уменьшение реального времени, проведенного за работой, или снижение продуктивности. В условиях стационара оценка 3 выставляется, если пациент проявляет активность в течение трех и более часов в день

 4 = неработоспособен по причине настоящего заболевания. В условиях стационара оценка 4 выставляется, если пациент не проявляет активности, кроме выполнения обязанностей под наблюдением

 Заторможенность

 Замедленность мышления и речи; нарушение способности к концентрации; снижение двигательной активности

 0 = нормальная речь и мышление

 1 = легкая заторможенность при беседе

 2 = заметная заторможенность при беседе

 3 = проведение беседы затруднено

 4 = проведение беседы невозможно

 Ажитация (возбуждение)

 0 = отсутствует

 1 = беспокойство

 2 = беспокойные движения руками, перебирание волос, очевидное беспокойство

 3 = подвижность, неусидчивость

 4 = постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ, пациент постоянно в движении

 Психическая тревога

 Проявления: 

 Субъективное напряжение и раздражительность, снижение концентрации

 Беспокойство по незначительному поводу

 Страхи 

 Боится высказываться, пока не спросили

 Чувство паники

 Чувство нервозности 

 0 = отсутствует

 1 = легкая

 2 = умеренная

 3 = выраженная

 4 = инвалидизирующая

Соматическая тревога 

Физиологические проявления тревоги: 

Желудочно-кишечные: сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка

Сердечно-сосудистые: сердцебиение, головные боли

Дыхательные: гипервентиляция, одышка

Учащенное мочеиспускание

Потливость

Головокружение, диплопия

Шум в ушах

 0 = отсутствует

 1 = легкая

 2 = умеренная

 3 = выраженная

 4 = инвалидизирующая

  Желудочно-кишечные соматические симптомы

 0 = отсутствуют

 1 = утрата аппетита, но принимает пищу самостоятельно, без принуждения

 2 = прием пищи только с принуждением. Нуждается в назначении слабительных или препаратов для купирования гастроинтестинальных симптомов

 Общие соматические симптомы (генитальные/расстройства сексуальной сферы)

 0 = отсутствуют

 1 = тяжесть в конечностях, голове или спине; боли в спине, мышцах, головные боли, чувство снижения энергии и упадка сил

 2 = любые выраженные симптомы оцениваются как 2

 Ипохондрия (ипохондрические расстройства)

 0 = отсутствует

 1 = поглощенность собой (телесно)

 2 = чрезмерная озабоченность своим здоровьем

 3 = убежденность в наличии соматических заболеваний

 4 = ипохондрический бред

 Снижение массы тела

 Оцените пункт А или пункт В

 А. Оценка по данным анамнеза

 0 = отсутствие снижения массы тела

 1 = вероятное снижение массы тела в связи с настоящим заболеванием

 2 = явное (со слов пациента) снижение массы тела

 В. Объективное снижение массы тела (при еженедельной оценке)

 0 = снижение массы тела менее чем на 0,5 кг за неделю

 1 = снижение массы тела на 0,5–1 кг за неделю

 2 = снижение массы тела более 1 кг за неделю

 3 = не оценивалось

  Критичность

 0 = осознание собственного заболевания и депрессии

 1 = осознает заболевание, но относит его на счет плохого питания, переутомления, вирусной инфекции, потребности в отдыхе и т.д.

 2 = отрицает наличие заболевания

 ОБЩАЯ ОЦЕНКА:

Оценка

Описание

1

СМЕРТЬ

2

СТОЙКОЕ ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Пациент не проявляет никаких корковых функций

3

ТЯЖЕЛЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(В сознании, но инвалидизирован.) В повседневной жизнедеятельности пациент зависит от окружающих в связи с умственными или физическими нарушениями или их сочетанием

4

УМЕРЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(Инвалидизирован, но независим.) Пациент независим в повседневной жизни. Инвалидизация включает различные степени афазии, гемипареза или атаксии, равно как и нарушения интеллекта и памяти или личностные изменения

5

ХОРОШЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Восстановление нормальной деятельности, даже несмотря на возможное наличие минимального неврологического или психологического дефицита

Оценка (1-5):

МЫШЛЕНИЕ, ПОВЕДЕНИЕ И НАСТРОЕНИЕ

 Интеллектуальные нарушения

 0

 1

 2

 3 

 4 

 Нарушения мышления (вследствие деменции или лекарственной интоксикации)

 0

 1 

 2 

 3 

 4 

 Депрессия 

 0

 1 

 2 

 3 

 4 

 Мотивация / инициативность

 0

 1

 2 

 3

 4

 ПОВСЕДНЕВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (для периодов как on, так и off) 

 Речь  

 0

 1

 2

 3

 4

 Саливация 

 0

 1

 2

 3

 4

 Глотание 

 0

 1

 2

 3

 4

 Почерк 

 0

 1

 2

 3

 4

 Разрезание продуктов и обращение с посудой 

 0

 1

 2

 3

 4

  Одевание

 0

 1

 2

 3

 4

  Гигиена

 0

 1

 2

 3

 4

 Повороты в постели и приведение постельных принадлежностей в порядок

 0

 1

 2

 3

 4

  Падения (не связанные с застываниями)

 0

 1

 2

 3

 4

 Застывания во время ходьбе 

 0

 1

 2

 3

 4

 Ходьба 

 0

 1

 2

 3

 4

 Тремор 

 0

 1

 2

 3

 4

 Нарушения чувствительности, связанные с паркинсонизмом 

 0

 1

 2

 3

 4

 ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ 

 Речь  

 0

 1

 2

 3

 4

 Мимика 

 0

 1

 2

 3

 4

 Тремор покоя (голова, руки и ноги) 

 0

 1

 2

 3

 4

 Тремор действия или постуральный тремор рук

 0

 1

 2

 3

 4

 Ригидность (оценивается у сидящего расслабленного пациента при пассивных движениях в крупных суставах, феномен «зубчатого колеса» не учитывается)

 0

 1

 2

 3

 4

 Проба с постукиванием пальцами (пациент быстро постукивает кончиком указательного пальца по большому)

 0

 1

 2

 3

 4

 Движения кистей рук (пациент быстро сжимает и разжимает кулаки)

 0

 1

 2

 3

 4

 Быстрые противонаправленные движения кистей рук (пронация – супинация, вертикальные и горизонтальные движения с максимальной амплитудой одновременно двумя руками)

 0

 1

 2

 3

 4

 Движения в стопе (постукивание пяткой по полу с максимальной амплитудой, поднимая всю ногу. Амплитуда должна быть не менее 7–8 см)

 0

 1

 2

 3

 4

 Вставание со стула (пациент пытается встать со стула с прямой спин-кой, скрестив руки на груди)

 0

 1

 2

 3

 4

 Осанка 

 0

 1

 2

 3

 4

 Походка

 0

 1

 2

 3

 4

 Постуральная устойчивость (реакция на внезапный толчок назад, осуществляемый давлением на плечи больного, находящегося в положении стоя, с открытыми глазами, немного расставленными ногами; пациент должен быть предупрежден о проведении пробы)

 0

 1

 2

 3

 4

 Туловищная брадикинезия и гипокинезия (сочетание замедленности, неустойчивости, уменьшения содружественных движений рук, уменьшения амплитуды и скудности движений)

 0

 1

 2

 3

 4

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ (за последнюю неделю)

 ДИСКИНЕЗИИ

 Длительность: какую часть дня наблюдается дискинезия (по данным анамнеза) 

 0

 1

 2

 3

 4

 Инвалидизация: насколько дискинезии инвалидизируют пациента? (данные анамнеза; возможно уточнение во время осмотра)

 0

 1

 2

 3

 4

 Боль при дискинезии: насколько болезненными являются дискинезии?

 0

 1

 2

 3

 4

 Наличие утренней дистонии (по данным анамнеза)

 0

 1

 КЛИНИЧЕСКИЕ ФЛЮКТУАЦИИ

 Имеются ли предсказуемые периоды «выключения»?

 0

 1

 Имеются ли непредсказуемые периоды «выключения»?

 0

 1

 Имеются ли возникающие внезапно, в течение нескольких секунд, периоды «выключения»? 

 0

 1

 Какую часть дня (когда пациент бодрствует) в среднем занимают периоды «выключения»? 

 0

 1

 2

 3

 4

 ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 Имеется ли у пациента анорексия, тошнота или рвота?

 0

 1

 Имеются ли нарушения сна, такие как инсомния или гиперсомния? 

 0

 1

 Имеются ли у пациента ортостатические реакции (если да, запишите артериальное давление, рост и массу тела)

 0

 1

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

Полностью зависим, беспомощен

0%

ДОФА

мг/сут   

Полностью зависим – не может делать ничего – абсолютно согласен

Сильно зависим – много трудностей – согласен

Частично зависим – некоторые трудности – ни согласен, ни не согласен

Немного зависим – немного трудностей – не согласен

Независим – нет трудностей – абсолютно не согласен

 Энергичность

 1. Большую часть времени я чувствую себя усталым 

 2. В течение дня мне необходимо останавливаться, чтобы отдохнуть

 3. Я был слишком усталым, чтобы сделать то, что хотел

 Роль в семье

 1. Я не участвую в деятельности семьи для удовольствия

 2. Я чувствую, что я в тягость своей семье

 3. Мое физическое состояние мешает моей личной жизни

 Речь

 1. У Вас есть трудности с речью? Например, запинание, заикание или невнятность при произнесении слов?

 2. Испытываете ли Вы трудности с четким произнесением слов по телефону?

 3. Понимают ли окружающие сказанное Вами?

 4. Есть ли у Вас затруднения при подборе слов?

 5. Есть ли у Вас необходимость повторять сказанное Вами, чтобы быть понятым?

 Мобильность

 1. Испытываете ли Вы трудности при ходьбе? (Если пациент не может ходить, оцените вопросы 2–3 как 1 балл и переходите к вопросу 4)

 2. Теряете ли Вы равновесие, наклоняясь за чем-либо или пытаясь достать что-либо?

 3. Испытываете ли Вы трудности при подъеме по лестнице?

 4. Испытываете ли Вы необходимость остановиться и передохнуть больше, чем Вы бы того хотели, при ходьбе или использовании инвалидного кресла?

 5. Испытываете ли Вы трудности при стоянии?

 6. Испытываете ли Вы трудности при вставании со стула?

 Настроение

 1. Я был обескуражен своим будущим

 2. Я не интересовался деятельностью других людей

 3. Я чувствовал себя оторванным от других людей

 4. Я не чувствую себя уверенным в себе

 5. Я потерял интерес к еде

 Особенности характера

 1. Я был раздражителен

 2. Я был нетерпелив с окружающими

 3. Мой характер изменился

 Самообслуживание

 1. Нужна ли Вам помощь в приготовлении пищи?

 2. Нужна ли Вам помощь при приеме пищи? Например, при разрезании или приготовлении пищи?

 3. Нужна ли Вам помощь при одевании? Например, при надевании носков или ботинок, застегивании пуговиц или молнии?

 4. Нужна ли Вам помощь при принятии душа или ванны?

 5. Нужна ли Вам помощь в пользовании туалетом?

Социальная роль 

 1. Я не выхожу так часто, как мне бы хотелось

 2. Я занимаюсь своим хобби или развлекаюсь меньше по времени, чем мне бы того хотелось

 3. Я вижу своих друзей меньше, чем мне бы того хотелось

 4. Я занимаюсь сексом реже, чем мне бы того хотелось

 5. Мое физическое состояние мешает моей социальной жизни

 Мышление

 1. Мне трудно концентрироваться

 2. Мне трудно запоминать вещи

 3. Мне нужно записывать, чтобы не забыть

 Функция верхней конечности

 1. Испытываете ли Вы трудности при письме или печатании?

 2. Испытываете ли Вы трудности при надевании носков?

 3. Испытываете ли Вы трудности при застегивании пуговиц?

 4. Испытываете ли Вы трудности при застегивании молнии?

 5. Испытываете ли Вы трудности при открывании банок?

 Зрение

 1. Видите ли Вы телевизор настолько хорошо, чтобы получать удовольствие от программы?

 2. Испытываете ли Вы трудности при необходимости достать что-либо из-за плохого зрения?

 3. Испытываете ли Вы трудности при «провожании взглядом» в одну сторону?

 Работа/производительность

 1. Испытываете ли Вы трудности при выполнении повседневной работы по дому?

 2. Испытываете ли Вы трудности при завершении начатой работы?

 3. Испытываете ли Вы трудности при выполнении привычной работы?

ИТОГОВЫЙ БАЛЛ: 

1

 Повороты в кровати

 Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи?

2 

 Переход из положения лежа в положение сидя

 Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели?

3 

 Удержание равновесия в положении сидя

 Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд?

4 

 Переход из положения сидя в положение стоя

 Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется, с помощью вспомогательных средств)?

5 

 Стояние без поддержки 

 Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд

6 

 Перемещение 

 Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?

7 

  Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо

 Можете ли вы пройти 10 м, используя при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?

8 

 Подъем по лестнице 

 Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?

9 

 Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности)

 Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи?

10 

 Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств

 Можете ли вы пройти 10 м в пределах квартиры без костыля, протеза и без помощи другого лица?

11 

 Поднятие предметов с пола

 Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 м, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно?

12 

 Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности)

Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.п.)?

13 

 Прием ванны

 Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?

14 

 Подъем и спуск на 4 ступени

 Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но при необходимости используя вспомогательные средства?

15 

 Бег 

 Можете ли вы пробежать 10 м не прихрамывая за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)?

1

2

3

4

5